Uso orale. Dato che l'assorbimento di didanosina e' ridotto in presenza degli alimenti, le capsule gastroresistenti devono essere somministrate a stomaco vuoto (almeno 2 ore prima o 2 ore dopo un pasto). Posologia. Le capsule gastroresistenti possono essere somministrate sia in mono- (QD) che in bi-somministrazione giornaliera (BID). Adulti: la dose giornaliera consigliata dipende dal peso del paziente: Per pazienti>=60 kg: 400 mg al giorno Per pazienti < 60 kg: 250 mg al giorno. Schema di somministrazione per tutti i dosaggi delle capsule gastroresistenti. Schema di somministrazione per tutti i dosaggi delle capsule gastroresistenti: peso >=60 kg, 400 mg/giorno: 1 capsula da 400 mg QD o 1capsula da 200 mg BID; peso =60 ml/min: 400 mg/giorno (peso del paziente >=60 kg); clearance della creatinina 30-59 ml/min: 200 mg/giorno (peso del paziente >=60 kg); clearance della creatinina 10-29 ml/min: 150 mg/giorno (peso del paziente >=60 kg); clearance della creatinina =60 kg). Clearance della creatinina >=60 ml/min: 250 mg/giorno (peso delpaziente CONSERVAZIONENon conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.AVVERTENZELa pancreatite e' stata associata alla terapia con didanosina e in alcuni casi e' stata fatale. Attuare la terapia con didanosina solo con estrema cautela in pazienti con storia di pancreatite. Quando consentito, sospendere la didanosina fino a quando la diagnosi di pancreatite viene esclusa con appropriate tecniche di laboratorio e di diagnosticaper immagini. Analogamente, quando e' richiesto un trattamento con altri medicinali noti causare tossicita' pancreatica, sospendere la somministrazione di didanosina, non appena possibile. Se il trattamento concomitante e' inevitabile, e' necessario un controllo attento. Considerare l'interruzione del dosaggio qualora markers biochimici della pancreatite dovessero significativamente aumentare, anche in assenza di sintomi. Aumenti significativi dei trigliceridi sono una causa nota di pancreatite e necessitano di una stretta sorveglianza. Neuropatia periferica: passare ad un regime terapeutico alternativo. Alterazioni dellaretina o del nervo ottico: nei pazienti trattati con didanosina, puo'essere indicato, di effettuare un esame oftalmologico. Acidosi lattica: sono stati riportati casi di acidosi lattica di solito associati adepatomegalia e steatosi epatica. Sintomi precoci (iperlattatemia sintomatica) includono sintomi digestivi lievi, malessere non specifico, perdita dell'appetito, perdita di peso, sintomi respiratori o sintomi neurologici. L'acidosi lattica ha un'alta mortalita' e puo' essere associata a pancreatite, insufficienza epatica o insufficienza renale. Nelcaso di iperlattatemia sintomatica e acidosi metabolico/lattica, epatomegalia progressiva o rapido innalzamento dei livelli di aminotransferasi, interrompere il trattamento con analoghi nucleosidici. Porre attenzione nel somministrare analoghi nucleosidici a pazienti con epatomegalia, epatite o altri fattori di rischio noti per patologia epatica esteatosi. I pazienti con concomitante epatite C in trattamento con interferone alfa e ribavirina possono costituire speciale categoria a rischio. Epatopatie: insufficienza epatica di eziologia sconosciuta si e' verificata raramente in pazienti in trattatamento con didanosina. Sospendere il trattamento con didanosina nel caso gli enzimi siano > 5 volte i limiti superiori della norma. Riprendere il trattamento solo sei potenziali benefici superano chiaramente i rischi potenziali. Il rischio di eventi avversi gravi e potenzialmente fatali a carico del fegato e' aumentato nei pazienti con epatite cronica B o C trattati con terapia antiretrovirale di combinazione. In presenza di segni di peggioramento dell'epatopatia in pazienti con una preesistente disfunzione epatica, considerare la sospensione o l'interruzione del trattamento. Sindrome da Immuno Riattivazione: in pazienti infetti dal virus HIV congrave immunodeficienza al momento dell'inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), puo' insorgere una reazione infiammatoria a patogeni asintomatici o opportunistici residui e causare gravi condizioni cliniche o aggravamento dei sintomi. Valutare ogni sintomo infiammatorio e, quando necessario, instaurare un trattamento. Lipodistrofia e anomalie metaboliche: la terapia antiretrovirale combinata e' stata associata alla lipodistrofia in pazienti con infezione da HIV. Considerare il dosaggio dei lipidi sierici e della glicemia a digiuno. Osteonecrosi: sono stati riportati casi di osteonecrosi. Raccomandare di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidita' alle articolazioni, o difficolta' nel movimento. Disfunzione mitocondriale: gli analoghi nucleosidici e nucleotidici hanno dimostrato diprovocare danno mitocondriale di vario grado. Ci sono stati casi di disfunzione mitocondriale in bambini HIV-negativi esposti in utero e/o dopo la nascita ad analoghi nucleosidici. I principali eventi avversi riportati sono alterazioni ematologiche e alterazioni del metabolismo.Questi effetti sono spesso transitori. Sono state riportate alcune alterazioni neurologiche tardive (ipertonia, convulsioni, disturbi del comportamento). Attualmente non e' noto se le alterazioni neurologiche sono transitorie o permanenti. Tutti i bambini, esposti in utero ad analoghi nucleosidici e nucleotidici, anche bambini HIV-negativi, devonoessere sottoposti periodicamente ad esami clinici e di laboratorio e devono essere completamente esaminati, in caso di importanti segni o sintomi, per possibile disfunzione mitocondriale. Infezioni opportunistiche: i pazienti in terapia con didanosina o con altri farmaci antiretrovirali possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche ed altre complicanze da infezione HIV o relative alla terapia. Interazioni con altri medicinali. Tenofovir: la somministrazione contemporanea di didanosina e tenofovir disoproxil fumarato determina un aumento del rischio di eventi avversi correlati alla didanosina. Sono stati osservati rari casi di pancreatite e acidosi lattica, talvolta con esito fatale. La co-somministrazione non e' raccomandata. La co-somministrazione ad un dosaggio di 400 mg/die e' stata associata ad un significativo abbassamento della conta delle cellule CD4, probabilmente dovuto ad una interazione intracellulare che aumenta la didanosina fosforilata (cioe' attiva). Monitorare i pazienti se si giudica strettamente necessario utilizzare questa combinazione. Allopurinolo: la co-somministrazione non e' raccomandata poiche' determina un aumento dell'esposizione sistemica alla didanosina, che puo' causare tossicita' associata alla didanosina. Trasferire da un trattamento alternativo i pazienti trattaticon didanosina che richiedono la somministrazione di allopurinolo. Ganciclovir e valganciclovir: la co-somministrazione puo' determinare tossicita' associata a didanosina. Controllare i pazienti. Combinazioni non raccomandate: in pazienti infetti dal virus HIV, in trattamento con didanosina in associazione con idrossiurea e stavudina, sono state riportate pancreatite e neuropatia periferica. Post-marketing. In pazienti infetti dal virus HIV, trattati con agenti antiretrovirali ed idrossiurea, sono state riportate epatotossicita' ed insufficienza epaticache hanno causato morte; eventi epatici fatali sono stati riportati piu' spesso in pazienti trattati con stavudina, idrossiurea e didanosina. Evitare questa combinazione. La somministrazione combinata di ribavirina e didanosina non e' raccomandata per l'aumentato rischio di eventi avversi, in particolare di tossicita' mitocondriale. Triplice terapia con nucleosidi: ci sono state segnalazioni di un'alta incidenza di fallimento virologico e di comparsa di resistenza in una fase precoce quando didanosina e' stata co-somministrata con tenofovir disoproxil fumarato e lamivudina, con schema posologico in unica somministrazione giornaliera. Pazienti in dieta iposodica: ciascuna capsula gastroresistente contiene 0,53 mg di sodio.INTERAZIONIStudi specifici di interazione sono stati condotti con zidovudina, stavudina, ranitidina, loperamide, metoclopramide, foscarnet, trimetoprim, sulfametossazolo, dapsone e rifabutina, senza evidenza di interazione. La somministrazione di didanosina 2 ore prima o in concomitanza con il ganciclovir e' stata associata ad un aumento medio del 111% dell'AUC allo steady state per la didanosina. Una riduzione piu' contenuta (21%) dell'AUC del ganciclovir allo steady state si e' notata quando la didanosina e' somministrata due ore prima del ganciclovir, ma non quando i due farmaci sono somministrati contemporaneamente. Non e' stataosservata alcuna variazione nella clearance renale dei due farmaci. Non e' noto se queste variazioni siano associate ad alterazioni della sicurezza della didanosina o dell'efficacia del ganciclovir. Non c'e' alcuna evidenza che la didanosina potenzi la mielosoppressione provocata dal ganciclovir o dalla zidovudina. Sebbene non sia stata stabilita l'entita' dell'aumento nell'esposizione a didanosina quando co-somministrata con valganciclovir, bisogna prevedere un aumento di esposizionea didanosina quando questi agenti sono co-somministrati. Non sono stati stabiliti i dosaggi appropriati di didanosina quando usata in combinazione con ganciclovir o valganciclovir. I pazienti che assumono didanosina in combinazione con ganciclovir e valganciclovir devono essere attentamente monitorati per tossicita' associate alla didanosina. La somministrazione combinata di didanosina con farmaci che sono noti causare neuropatia periferica o pancreatite puo' aumentare il rischio di queste tossicita'. I pazienti che assumono questi farmaci dovranno essere tenuti sotto stretta osservazione. Sulla base dei dati in vitro la ribavirina aumenta i livelli intracellulari di didanosina trifosfato. In pazienti trattati con didanosina e ribavirina con o senza stavudina, sono state riportate insufficienza epatica fatale, neuropatia periferica, pancreatite e iperlattatemia/acidosi lattica sintomatiche. La somministrazione combinata di ribavirina e didanosina non e' raccomandata. A differenza delle compresse masticabili/dispersibili, le capsule gastroresistenti non contiene antiacidi e percio' non si attendono interazioni farmacologiche dovute all'alterazione del pH gastrico quando le capsule gastroresistenti sono somministrate in concomitanza di medicinali il cui assorbimento e' influenzato dall'acidita' gastrica. Studidi interazione specifica con ciprofloxacina, indinavir, ketoconazolo,itraconazolo e fluconazolo non hanno mostrato evidenze di interazionisignificative dal punto di vista clinico. Quando le capsule gastroresistenti di didanosina sono state somministrate 2 ore prima del tenofovir disoproxil fumarato o in concomitanza con esso, l'AUC della didanosina ha subito un aumento medio rispettivamente del 48% e del 60%. L'incremento medio nell'AUC della didanosina e' stato del 44% quando le compresse tamponate sono state somministrate 1 ora prima del tenofovir. In entrambi i casi, i parametri farmacocinetici del tenofovir somministrato con un pasto leggero sono risultati immodificati. La somministrazione combinata di didanosina e tenofovir disoproxil fumarato non e' raccomandata. Quando didanosina e allopurinolo sono stati somministratiin combinazione (14 volontari sani), l'AUC e la C max della didanosina sono significativamente aumentate, rispettivamente del 105 % e del 71 %. Quindi, la somministrazione combinata di allopurinolo (inibitore della xantino ossidasi) e didanosina non e' raccomandata. I pazienti trattati con didanosina che richiedono la somministrazione di allopurinolo, devono essere trasferiti ad un trattamento alternativo. La xantino ossidasi e' un enzima coinvolto nel metabolismo della didanosina. Altri inibitori della xantino ossidasi possono aumentare l'esposizione alla didanosina quando co-somministrati e quindi accrescere il potenziale per gli effetti indesiderati associati alla didanosina. I pazienti dovranno essere attentamente monitorati per quanto riguarda gli effetti indesiderati correlati alla didanosina. Quando le capsule gastro resistenti di didanosina sono state somministrate a pazienti con dipendenza da oppiacei trattati cronicamente con metadone, l'esposizione alla didanosina, in confronto ai controlli storici su pazienti non trattaticon metadone, era diminuita. Questa diminuzione e' stata piu' pronunciata con le compresse di didanosina. Quindi, se la didanosina e' usatain combinazione con metadone, i pazienti devono essere attentamente monitorati per la risposta clinica adeguata. L'assunzione del medicinale con gli alimenti altera la farmacocinetica della didanosina.EFFETTI INDESIDERATIAdulti: la maggior parte degli eventi avversi gravi osservati riflette generalmente il noto andamento clinico dell'infezione da HIV. Nei dati raccolti precocemente e relativi agli schemi in monoterapia, non sie' osservato un differente profilo di sicurezza in confronto allo schema di triplice terapia i cui dati sono di seguito riportati. Negli studi di confronto tra Videx QD e BID (compresse) non sono emerse differenze significative in relazione all'incidenza di pancreatite e neuropatia periferica. Pancreatite, che puo' essere fatale in alcuni casi, e'stata riportata in < 1% dei pazienti in trattamento con Videx capsulegastroresistenti; i pazienti con malattia da HIV in fase avanzata o storia di pancreatite possono essere ad aumentato rischio di svilupparepancreatite. Sintomi neurologici periferici (8%) sono stati associaticon il farmaco. In pazienti infetti dal virus HIV con grave immunodeficienza al momento dell'inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), puo' insorgere una reazione infiammatoria a patogeni asintomatici o opportunistici residui. Lipodistrofia e anomalie metaboliche: la terapia antiretrovirale di combinazione e' associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) nei pazienti con infezione da HIV, inclusi la perdita di grasso sottocutaneo periferico e facciale, l'aumento del grasso addominale e viscerale, l'ipertrofia mammaria e l'accumulo di grasso dorsocervicale (gibbo). La terapia antiretrovirale di combinazione e' stata associata ad anormalita' metabolichecome ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, insulino resistenza, iperglicemia e iperlattatemia. Osteonecrosi: casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). La frequenza di tali casi e' sconosciuta. La frequenza delle reazioni avverse sotto elencate e' stabilita dalla seguente convenzione: molto comune (>= 1/10); comune (>= 1/100, < 1/10); non comune (>= 1/1.000, < 1/100); raro (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000). All'interno diciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportatiin ordine decrescente di gravita'. In uno studio clinico in aperto (studio -148) su 482 pazienti trattati con Videx compresse piu' stavudina e nelfinavir, e in uno studio clinico (studio -152) che ha valutato le capsule gastroresistenti come parte di uno schema triplice in 255 adulti con infezione da virus HIV non trattati precedentemente, sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati (moderati-gravi) verificatisi con una frequenza >= 2% e che sono considerati possibilmente correlati ai farmaci in studio sulla base dell'attribuzione fatta dall'investigatore: Patologie del sistema nervoso. Comune: sintomi neurologici periferici (inclusa neuropatia), cefalea. Patologie gastrointestinali. Molto comune: diarrea. Comune: nausea, vomito, dolore addominale. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: rash. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: affaticabilita'. Alterazioni dei parametri di laboratorio: le alterazioni dei parametri di laboratorio (grado 3-4) riportate negli studi-148 (compresse) e -152 (capsule gastroresistenti) hanno compreso un aumento della lipasi rispettivamente nel 7% e nel 5%, un aumento dellaALT rispettivamente nel 3% e nel 6%, un aumento della AST rispettivamente nel 3% e nel 5%, un aumento dell'acido urico, in ambedue gli studi, nel 2% ed un aumento della bilirubina rispettivamente nell'1% e in < 1%, dei pazienti. Neutropenia (grado 3-4) e' stata riportata nel 2% dei pazienti in ambedue gli studi 148 e 152, anemia in < 1% dei pazienti nello studio 148 e nell'1% dei pazienti nello studio 152, e trombocitopenia rispettivamente nell'1% e in < 1% dei pazienti. Bambini: i dati di sicurezza per i bambini sono stati generalmente simili a quelli osservati per gli adulti. Una maggiore ematotossicita' e' stata riportata durante terapia combinata con zidovudina rispetto alla monoterapiacon didanosina. Sono stati riportati casi di alterazione della retinao del nervo ottico in un limitato numero di bambini generalmente trattati con dosi superiori a quelle raccomandate. Dati successivi alla commercializzazione In corso di trattamento con analoghi nucleosidici sono stati riportati casi di acidosi lattica, talvolta fatali, in genereassociata a grave epatomegalia e steatosi epatica. Successivamente all'autorizzazione del medicinale sono stati identificati i seguenti eventi. Infezioni ed infestazioni: scialoadenite. Patologie del sistema emolinfopoietico: anemia, leucopenia, trombocitopenia. Disturbi del sistema immunitario: reazioni anafilattiche. Disturbi del metabolismo e della nutrizione: acidosi lattica, anoressia, diabete mellito, ipoglicemia, iperglicemia. Patologie dell'occhio: cheratocongiuntivite secca, depigmentazione retinica, neurite ottica. Patologie gastrointestinali:flatulenza, ingrossamento della ghiandola parotide, secchezza delle fauci. Patologie epatobiliari: steatosi epatica, epatite, insufficienzaepatica. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e del tessuto osseo: mialgia (con aumento o meno di creatin fosfochinasi), rabdomiolisi inclusa l'insufficienza renale acuta ed emodialisi, artralgia, miopatia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede disomministrazione: astenia, brividi con febbre, dolore. Esami diagnostici: amilasi sierica, alcalino fosfatasi e creatin fosfochinasi aumentate/anomale. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella: ginecomastia.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOGravidanza: non ci sono dati adeguati sull'uso della didanosina in donne in stato di gravidanza e non e' noto se la didanosina, somministrata durante la gravidanza, possa causare danni fetali o compromettere la capacita' riproduttiva. E' stata riportata acidosi lattica, talvoltafatale, in donne in gravidanza che ricevevano didanosina e stavudina in combinazione, in presenza o meno di altro trattamento antiretrovirale. Pertanto, l'uso di didanosina durante la gravidanza deve essere preso in considerazione solo se espressamente indicato e solo se i benefici potenziali sono maggiori del possibile rischio. Studi di teratologia nei ratti e nei conigli non hanno evidenziato embriotossicita', tossicita' fetale ne' teratogenicita'. Uno studio condotto sui ratti ha dimostrato che la didanosina e/o i suoi metaboliti attraversano la placenta. Allattamento: non e' noto se didanosina venga escreta nel latte umano. Alle donne che assumono didanosina si sconsiglia l'allattamentoal seno per la potenziale insorgenza di reazioni avverse gravi nel lattante. Nei ratti, a dosaggi di 1000 mg/kg/die, la didanosina si e' dimostrata leggermente tossica per femmine e cuccioli a meta' e fine allattamento (ridotta assunzione del cibo ed aumento del peso corporeo), ma lo sviluppo fisico e funzionale dei neonati non e' risultato alterato. Un ulteriore studio nei ratti ha dimostrato che, a seguito di somministrazione orale, la didanosina e/o i suoi metaboliti vengono escreti nel latte.