Dispositivi di plastica rigida in acrilico o ABS possono danneggiarsicon l'uso del prodotto non diluito e causarne la fuoriuscita. Quest'eventualita' non si e' verificata con Vespesid diluito. Il trattamento deve essere praticato da un medico specialista. La dose usuale del prodotto e' di 50-100 mg/m2/die i primi cinque giorni, o di 100 mg/m2 il 1, 3 e 5 giorno, con un intervallo di 3-4 settimane tra un ciclo terapeutico e l'altro e in associazione ad altri farmaci approvati per la patologia trattata. Il dosaggio deve essere modificato tenendo conto degli effetti mielodepressivi degli altri farmaci impiegati in associazione con il farmaco e degli effetti di precedenti trattamenti chemioterapici o radioterapici che possano aver compromesso la funzionalita' del midollo osseo. Insufficienza renale: in pazienti con funzionalita' renale compromessa, si dovra' considerare una eventuale modifica iniziale del dosaggio basata sui valori della clearance della creatinina: clerance della creatinina: > 50 ml/min, dosaggio dell'etoposide: 100% della dose; clearance della creatinina: 15-50 ml/min, dosaggio dell’etoposide: 75% della dose. Le dosi successive si baseranno sulla tolleranza del paziente e sui risultati clinici. Non sono disponibili dati per pazienti con clearance della creatinina AVVERTENZEIl prodotto deve essere somministrato sotto controllo di un medico specialista con esperienza nell'uso di farmaci chemioterapici. A seguitodi somministrazione di etoposide e' stata riportata mielodepressione fatale. Sia durante che dopo terapia con il farmaco i pazienti devono essere attentamente e frequentemente controllati per la possibilita' di insorgenza di mielosoppressione con conseguenti infezioni o sanguinamenti. La depressione midollare e' il fattore tossicologico piu' significativo associato con l'impiego del prodotto e che ne limita la dose impiegata. Per questo motivo all'inizio della terapia e dopo ogni successiva dose del farmaco dovranno essere eseguiti i seguenti controlli:conta delle piastrine, emoglobina, conta leucocitaria con formula. Incaso di evidenza di mielosoppressione (neutrofili inferiori a 500 permm3 e piastrine inferiori a 50.000 per mm3) e' necessario interrompere il trattamento fino al ritorno alla norma dei sopraindicati valori. Il medico deve tener presente la possibilita' che si manifestino reazioni anafilattiche caratterizzate da brividi, febbre, tachicardia, broncospasmo, dispnea ed ipotensione. La somministrazione deve essere interrotta immediatamente e deve essere seguita da trattamento sintomatico, che comprende la somministrazione di agenti vasopressori, corticosteroidi, antistaminici e liquidi, secondo il giudizio del medico. Opportune precauzioni d'impiego: in tutti i casi in cui e' opportuno l'impiego del prodotto quale agente chemioterapico, il medico deve valutare il beneficio dell'impiego del farmaco rispetto all'eventuale rischio direazioni avverse. La maggior parte delle reazioni avverse e' reversibile se evidenziate prontamente. In caso di gravi reazioni avverse, la dose somministrata deve essere ridotta fino a considerare, se necessario, l'interruzione della terapia, e devono essere prese opportune precauzioni, secondo il giudizio del medico. La ripresa della terapia con il farmaco deve essere attentamente valutata, considerando il beneficio del trattamento e il rischio di nuovi episodi di tossicita'. Il rischio di tossicita' associata a etoposide puo' aumentare nei pazienti con bassi livelli di albumina sierica. Per la presenza di alcool benzilico, il prodotto non deve essere somministrato ai bambini al di sotto dei due anni. Non sono state sistematicamente studiate la sicurezza e l'efficacia del prodotto nei pazienti in eta' pediatrica. Vespesid iniettabile contiene polisorbato 80. Nei prematuri la somministrazione di vitamina E iniettabile contenente polisorbato 80 e' stata associata aduna condizione potenzialmente letale di insufficienza epatica e renale, a deterioramento polmonare, a trombocitopenia ed ascite.INTERAZIONIL'impiego e' generalmente attuato secondo schemi di polichemioterapia. In tali casi occorre valutare il potenziale sinergismo tossico dei farmaci specie a livello midollare.EFFETTI INDESIDERATINella sezione che segue, l'incidenza degli eventi avversi, indicata in percentuale media, deriva da studi nei quali e' stato utilizzato il prodotto quale unico agente terapeutico. Tossicita' ematologica: a seguito di somministrazione di etoposide e' stata riportata mielodepressione con esito fatale. La mielosoppressione e' l'effetto dose-limitante, con nadir dei granulociti che si manifesta tra il 7 ed il 14 giorno,e nadir delle piastrine tra il 9 ed il 16 giorno dalla somministrazione. Il recupero della funzionalita' midollare di solito si completa entro il 20 giorno, e non ci sono evidenze di tossicita' cumulativa. E' stata rilevata leucopenia con una incidenza dal 60 al 91% nei pazientitrattati in monoterapia con il prodotto, che ha acquistato connotazioni particolarmente gravi (meno di 1.000 leucociti) dal 7 al 17% degli stessi pazienti. E' stata rilevata trombocitopenia con una incidenza dal 28 al 41% nei pazienti trattati, che ha acquistato connotazioni particolarmente gravi (meno di 50.000 piastrine/mm3) nel 4-20% nello stesso gruppo di pazienti trattati. In pazienti trattati con il farmaco inassociazione con altri agenti antineoplastici si e' manifestata leucemia acuta preceduta o meno da una fase pre-leucemica. Tossicita' gastrointestinale: sono stati osservati casi di nausea e vomito nel 31-43% dei pazienti trattati con il prodotto somministrato per via endovenosa. Nausea e vomito generalmente possono essere controllati con la somministrazione di farmaci antiemetici. E' stata osservata anoressia nel 10-13% dei pazienti e stomatite nell'1-6% in quelli trattati con il prodotto somministrato per via endovenosa. Sono state anche descritte mucosite/esofagite da moderate a severe. Nell'1-3% di questi pazienti e' stata osservata diarrea. Alopecia: alopecia reversibile, a volte fino alla calvizie, e' stata osservata in piu' del 66% dei pazienti trattati. Ipotensione: a seguito di somministrazione endovenosa rapida e' stata osservata nell'1-2% dei pazienti ipotensione transitoria non associata a tossicita' cardiaca o alterazioni elettrocardiografiche. Per prevenire queste manifestazioni si raccomanda di somministrare Vepesid iniettabile in infusione endovenosa lenta in un periodo di tempo da 30 a60 minuti. L'ipotensione di solito risponde all'interruzione dell'infusione di etoposide e/o ad altre appropiate terapie di supporto. Alla ripresa del trattamento il farmaco deve essere infuso ad una minore velocita'. Non si e' verificata ipotensione ritardata. Reazioni allergiche: nello 0,7-2% dei pazienti, durante o immediatamente dopo somministrazione del prodotto, si sono osservate reazioni anafilattoidi quali: brividi, febbre, tachicardia, broncospasmo, dispnea e/o ipotensione. Nei bambini che hanno ricevuto infusioni a concentrazioni piu' alte di quelle raccomandate queste reazioni anafilattoidi sono avvenute in percentuale piu' elevata. Non e' chiaro il ruolo che la concentrazione o la velocita' di infusione gioca nello sviluppo di reazioni anafilattoidi. Queste reazioni generalmente regrediscono prontamente con l'interruzione dell'infusione e la somministrazione di agenti pressori, corticosteroidi, antistaminici o con l'espansione del volume plasmatico. Sono state riportate reazioni acute fatali associate a broncospasmo cosi'come ipertensione e/o vampate e/o convulsioni. Generalmente i valori pressori tornano nella norma entro poche ore dall'interruzione dell'infusione. Reazioni anafilattoidi possono verificarsi con la dose iniziale del prodotto. Sono state riportate crisi di apnea con ripresa spontanea della respirazione alla sospensione dell'infusione. Neuropatia: l'uso del farmaco ha causato neuropatia periferica nello 0,7% dei pazienti. Altre tossicita': sono stati raramente osservati i seguenti eventi avversi: polmonite interstiziale/fibrosi polmonare, convulsioni (occasionalmente associate a reazioni allergiche), tossicita' neurologica centrale (sonnolenza ed affaticamento), tossicita' epatica, sensazionegustativa residua, febbre, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (e' stato riportato un caso fatale), rush, pigmentazione cutanea, prurito, orticaria, recrudescenza di dermatite da irradiazione, dolore addominale, stipsi, astenia, malessere, disfagia, cecita'corticale temporanea e neurite ottica. Occasionalmente, a seguito di stravaso e' stata osservata irritazione ed infiammazione dei tessuti molli; generalmente non si sono verificate ulcerazioni.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOSe somministrato a donne in stato di gravidanza puo' causare danno alfeto. Si e' dimostrato teratogeno in topi e ratti. Non sono disponibili studi specifici e controllati su donne in gravidanza. Qualora il farmaco debba essere utilizzato in gravidanza o questo evento si verifichi durante la sua somministrazione, la paziente deve essere avvertita del potenziale rischio per il feto. Le donne in eta' fertile dovrebbero essere avvertite di evitare la gravidanza. Allattamento: Non ci sonodati a riprova che il prodotto passi nel latte materno. Dato che molti farmaci sono escreti nel latte materno e data la possibilita' di gravi reazioni avverse per il lattante causate dal prodotto, e' auspicabile che il medico consideri l'opportunita' di far interrompere l'allattamento o la somministrazione del farmaco, valutando il beneficio del farmaco per la madre in confronto al potenziale rischio di tossicita' per il bambino.