Il valganciclovir e' metabolizzato a ganciclovir in modo rapido ed esteso dopo somministrazione orale. Una dose di valganciclovir 900 mg somministrata per via orale due volte al giorno e' terapeuticamente equivalente al ganciclovir 5 mg/kg somministrato due volte al giorno per via endovenosa. L'esposizione sistemica al ganciclovir dopo somministrazione di 900 mg di valganciclovir soluzione orale e' equivalente a unadose di 900 mg di valganciclovir in compresse. Dosaggio standard negli adulti Trattamento di induzione della retinite da CMV Per pazienti con retinite da CMV in fase attiva, la dose raccomandata e' di 900 mg di valganciclovir due volte al giorno per 21 giorni. Un periodo di induzione prolungato puo' aumentare il rischio di tossicita' midollare. Trattamento di mantenimento della retinite da CMV In seguito al trattamento di induzione, o in pazienti con retinite da CMV in fase inattiva, la dose raccomandata e' di 900 mg di valganciclovir una volta al giorno. I pazienti per i quali si osserva un peggioramento della retinite, possono ripetere il trattamento di induzione, tenendo presente che si deve prestare attenzione alla possibilita' di resistenza virale al farmaco. Prevenzione della malattia da CMV nel trapianto di organo solidoPer pazienti sottoposti a trapianto, la dose raccomandata e' di 900 mg una volta al giorno, iniziando 10 giorni prima del trapianto e proseguendo fino a 100 giorni dopo il trapianto. Istruzioni per dosaggi particolari Pazienti con alterata funzionalita' renale I livelli di creatinina sierica e di clearance della creatinina devono essere attentamente controllati. Sono richiesti aggiustamenti della dose in base ai livelli di clearance della creatinina, come riportato nella tabella sottostante. La clearance della creatinina stimata (ml/min) puo' essere correlata alla creatinina sierica applicando la seguente formula: (140 - eta' [anni]) x (peso corporeo [kg]). Per gli uomini = (72) x (0,011 x creatinina sierica [micromol/l]). Per le donne = 0,85 x valore degli uomini. CrCl >=60 ml/min, dose di induzione di valganciclovir: 900 mg due volte al giorno, dose di mantenimento/prevensione di valganciclovir: 900 mg una volta al giorno. CrCl 40-59 ml/min, dose di induzione di valganciclovir: 450 mg due volte al giorno, dose di mantenimento/prevensione di valganciclovir: 450 mg una volta al giorno. CrCl 25-39 ml/min, dose di induzione di valganciclovir: 450 mg una volta al giorno, dose di mantenimento/prevensione di valganciclovir: 225 mg una volta al giorno. CrCl 10-24 ml/min, dose di induzione di valganciclovir: 225 mgdue volte al giorno, dose di mantenimento/prevensione di valganciclovir: 125 mg una volta al giorno. CrCl CONSERVAZIONEQuesto medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.AVVERTENZEA causa delle caratteristiche teratogene, la polvere e la soluzione ricostituita devono essere manipolati con attenzione. Si deve evitare l'inalazione. Se la polvere o la soluzione vengono a contatto con la pelle, l'area interessata deve essere lavata accuratamente con acqua e sapone. Se la soluzione viene a contatto con gli occhi, si devono lavare immediatamente e accuratamente gli occhi con acqua. Prima di iniziare il trattamento con il valganciclovir, i pazienti devono essere informati dei potenziali rischi per il feto. In studi animali il ganciclovir e' risultato mutageno, teratogeno, aspermatogeno, carcinogeno e soppressore della fertilita' femminile. Il farmaco, pertanto, deve essere considerato per l'uomo un potenziale teratogeno e carcinogeno con la potenzialita' di causare difetti alla nascita e neoplasie. E' molto probabile che il medicinale causi la temporanea o definitiva inibizione della spermatogenesi. Le donne in eta' fertile devono adottare misure contraccettive efficaci durante il trattamento. Gli uomini devono utilizzare contraccettivi di barriera durante il trattamento e per almeno 90 giorni dopo la sospensione del farmaco, a meno di non avere l'assoluta certezza che la partner non sia a rischio di gravidanza. In pazienti trattati con il medicinale (e con il ganciclovir) sono state osservate leucopenia grave, neutropenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, riduzione della funzionalita' del midollo osseo e anemia aplastica.Pertanto la terapia non deve essere iniziata se la conta assoluta deineutrofili e' inferiore a 500 cellule/ml o la conta delle piastrine e' inferiore a 25000/ml o il livello di emoglobina e' inferiore a 8 g/dl. Il prodotto deve essere usato con cautela nei pazienti con emocitopenia preesistente o con anamnesi pregressa di emocitopenia farmaco-correlata e in pazienti sottoposti a radioterapia. Durante la terapia si raccomanda di effettuare un monitoraggio della conta completa delle cellule ematiche e delle piastrine. Nei pazienti con alterata funzionalita' renale deve essere effettuato un piu' frequente monitoraggio dellaconta delle cellule ematiche. In pazienti con grave leucopenia, neutropenia, anemia e/o trombocitopenia deve considerarsi l'impiego di fattori di crescita emopoietici e/o l'interruzione della terapia. In pazienti con alterata funzionalita' renale, sono necessari aggiustamenti della dose sulla base della clearance della creatinina. In pazienti in terapia con l'imipenem-cilastatina e il ganciclovir sono stati riportati casi di convulsioni. Il prodotto non deve essere usato insieme all'imipenem-cilastatina a meno che il potenziale beneficio non superi i potenziali rischi. I pazienti trattati con il medicinale e didanosina, farmaci dal noto effetto mielosoppressore (ad esempio la zidovudina), osostanze che alterano la corretta funzionalita' renale, devono essereattentamente monitorati per le manifestazioni di ulteriore di tossicita'. Lo studio clinico controllato che ha utilizzato il valganciclovirper la profilassi della malattia da CMV nel trapianto non ha incluso pazienti sottoposti a trapianto di polmone o di intestino. L'esperienza in questi pazienti trapiantati e' pertanto limitata. Per i pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sodio: questo medicinale contiene un quantitativo di sodio pari a 0,188 mg/ml.INTERAZIONIInterazioni di farmaci con il valganciclovir: non sono stati effettuati studi di interazione in vivo con il farmaco. Poiche' il medicinale e' metabolizzato in modo rapido ed esteso a ganciclovir, sono attese per il vanganciclovir le stesse interazioni farmacologiche osservate con il ganciclovir. Interazioni di farmaci con il ganciclovir Imipenem-cilastatina Sono state riportate convulsioni in pazienti che assumevanocontemporaneamente il ganciclovir e l'imipenem-cilastatina. Questi farmaci non devono essere utilizzati contemporaneamente a meno che i potenziali benefici non superino i potenziali rischi. Probenecid: il probenecid somministrato insieme al ganciclovir orale determina una riduzione statisticamente significativa della clearance renale del ganciclovir (20%) con conseguente aumento statisticamente significativo della concentrazione plasmatica (40%). Questi cambiamenti sono legati ad un meccanismo di interazione che determina una competizione per la secrezione tubulare renale. Pertanto, pazienti che assumono contemporaneamente il probenecid e il prodotto devono essere strettamente monitorati per la tossicita' da ganciclovir. Zidovudina Quando la zidovudina e' stata somministrata in presenza del ganciclovir orale si e' osservato un lieve (17%) ma statisticamente significativo incremento dell'AUC dellazidovudina. In caso di somministrazione concomitante si osservavano inoltre concentrazioni di ganciclovir tendenzialmente inferiori, anche se non in modo statisticamente significativo. Tuttavia, poiche' sia ilganciclovir che la zidovudina hanno la potenzialita' di causare neutropenia e anemia, alcuni pazienti potrebbero non tollerare la somministrazione concomitante di entrambi i farmaci a dose piena. Didanosina: le concentrazioni plasmatiche della didanosina sono risultate costantemente aumentate quando questo farmaco e' stato somministrato contemporaneamente al ganciclovir (sia per via orale che endovenosa). Un aumentodell'AUC della didanosina compreso tra l'84% e il 124% e' stato osservato con somministrazioni orali di ganciclovir di 3 e 6 g/die; analogamente con dosi per via endovenosa di 5 e 10 mg/kg/die e' stato osservato un aumento dell'AUC della didanosina tra il 38% e il 67%. Non e' stato osservato un effetto clinicamente significativo sulle concentrazioni del ganciclovir. I pazienti devono essere strettamente controllati per la tossicita' da didanosina. Micofenolato mofetile: sulla base deirisultati di uno studio effettuato con somministrazione di dose singola tra quelle raccomandate per l'utilizzo del micofenolato mofetile (MMF) per via orale e del ganciclovir per via endovenosa, unitamente ai noti effetti dell'alterata funzionalita' renale sulla farmacocinetica del MMF e del ganciclovir, ci si deve attendere che la contemporanea somministrazione di questi agenti (che potenzialmente competono per la secrezione tubulare renale) possa dar luogo ad un incremento del glicuronide fenolico dell'acido micofenolico (MPAG) e delle concentrazioni di ganciclovir. Non sono previste sostanziali alterazioni della farmacocinetica dell'acido micofenolico (MPA), pertanto non si rendono necessari aggiustamenti della dose del MMF. In pazienti con alterata funzionalita' renale ai quali vengano somministrati contemporaneamente MMF eil ganciclovir, devono essere seguite le raccomandazioni circa le dosi del ganciclovir e i pazienti devono essere controllati attentamente.Dal momento che sia il MMF che il ganciclovir possono causare neutropenia e leucopenia, e' necessario un monitoraggio dei pazienti per controllare la tossicita' additiva. Zalcitabina: non sono state evidenziati cambiamenti clinici significativi della farmacocinetica dopo la somministrazione contemporanea della zalcitabina e del ganciclovir. Sia ilvalganciclovir che la zalcitabina possono causare neuropatia periferica e i pazienti devono essere attentamente monitorati per l'insorgenzadi tali eventi. Stavudina: non sono state osservate interazioni clinicamente significative tra la stavudina e il ganciclovir orale quando somministrati in associazione. Trimetoprim: non si sono osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative quando il trimetoprim e il ganciclovir orale sono stati somministrati in associazione. Tuttavia e' possibile un potenziamento della tossicita', poiche' entrambi i farmaci sono noti per essere mielosoppressivi, e quindi entrambi ifarmaci possono essere somministrati contemporaneamente solo se i potenziali benefici superano i rischi. Altri antiretrovirali A concentrazioni clinicamente rilevanti appare improbabile un effetto sinergico o antagonistico sia sull'inibizione del virus dell'immunodeficienza umana (HIV) in presenza di ganciclovir, che del CMV in presenza di una serie di farmaci antiretrovirali. Ad esempio, appaiono improbabili interazioni metaboliche con inibitori della proteasi o inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTIs) a causa del mancato coinvolgimento del citocromo P450 nel metabolismo sia del valganciclovir che del ganciclovir. Altre potenziali interazioni farmacologiche: la tossicita' puo' essere aumentata quando il valganciclovir e' somministrato contemporaneamente, o assunto immediatamente prima o dopo altri farmaciche inibiscono la replicazione di popolazioni cellulari in rapida divisione, come avviene nel midollo osseo, nei testicoli e negli strati germinali della pelle e della mucosa gastrointestinale. Esempi di tali farmaci sono dapsone, pentamidina, flucitosina, vincristina, vinblastina, adriamicina, anfotericina B, combinazioni di trimetoprim/sulfamidici, analoghi nucleosidici e idrossiurea. Poiche' il ganciclovir e' escreto per via renale, la sua tossicita' puo' essere aumentata durante la co-somministrazione del valganciclovir con farmaci che riducono la clearance renale del ganciclovir, aumentandone quindi la concentrazione. La clearance renale del ganciclovir puo' essere inibita da due meccanismi: nefrotossicita', causata da farmaci quali cidofovir e foscarnet; e dall'inibizione competitiva della secrezione tubulare renale attiva, causata ad esempio da altri analoghi nucleosidici. Pertanto, il concomitante uso di tutti questi farmaci assieme al valganciclovir deve essere considerato solo nel caso in cui i potenziali benefici superino i rischi.EFFETTI INDESIDERATIIl valganciclovir e' un profarmaco del ganciclovir, che viene metabolizzato in modo rapido ed esteso a ganciclovir dopo somministrazione orale. Gli effetti indesiderati noti associati all'utilizzo del ganciclovir possono essere attesi anche con il valganciclovir. Tutti gli effetti indesiderati osservati nel corso degli studi clinici con il valganciclovir sono stati precedentemente osservati con il ganciclovir. Le reazioni avverse al farmaco segnalate piu' comunemente dopo la somministrazione del valganciclovir negli adulti sono neutropenia, anemia e diarrea. Il trattamento con il valganciclovir e' associato ad un rischio piu' elevato di diarrea rispetto al ganciclovir per via endovenosa. Inoltre, il trattamento con il valganciclovir e' associato ad un rischiopiu' elevato di neutropenia e leucopenia rispetto al ganciclovir per via orale. Una grave neutropenia (< 500 ANC/ml) e' stata riscontrata piu' frequentemente in pazienti con retinite da CMV trattati con il valganciclovir rispetto a pazienti sottoposti a trapianto di organo solido trattati con il valganciclovir. Nella tabella seguente e' riportata la frequenza delle reazioni avverse segnalate durante gli studi clinici con il valganciclovir, il ganciclovir per via orale o il ganciclovirper via endovenosa. Le reazioni avverse elencate sono state segnalatenel corso di studi clinici per il trattamento di induzione o di mantenimento della retinite da CMV in pazienti con AIDS, o per la profilassi della malattia da CMV in pazienti sottoposti a trapianto di fegato, rene o cuore. Nella tabella, il termine (grave) tra parentesi indica che la reazione avversa e' stata segnalata nei pazienti a quella specifica frequenza sia a un'intensita' lieve/moderata, sia ad un'intensita'grave/potenzialmente letale. All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravita'. Esami diagnostici. Comune (>=1/100, =1/1000, 1/10): (grave) neutropenia, anemia; comune: (grave) pancitopenia, (grave) leucopenia, (grave) anemia, (grave) trombocitopenia; non comune: depressione midollare; raro (>=1/10.000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon vi sono dati adeguati riguardanti l'uso del medicinale in donne in gravidanza. Il metabolita attivo ganciclovir diffonde rapidamente attraverso la placenta umana. Sulla base del meccanismo d'azione farmacologica e della tossicita' riproduttiva osservata negli studi con il ganciclovir sugli animali vi e' il rischio teorico di teratogenesi nell'uomo. L'uso in gravidanza deve essere evitato, a meno che i benefici terapeutici per la madre superino i potenziali rischi di danno teratogeno per il feto. Le donne in eta' fertile devono essere informate sullanecessita' di adottare misure contraccettive efficaci durante il trattamento. Gli uomini devono essere informati sulla necessita' di impiegare contraccettivi di barriera durante, e per almeno i 90 giorni successivi, al trattamento con il prodotto, a meno che non vi sia l'assoluta certezza che la partner non sia a rischio di gravidanza. Non e' notose il ganciclovir sia escreto con il latte materno, ma non e' possibile escludere la possibilita' che questo avvenga e che causi gravi reazioni avverse nel lattante. Pertanto l'allattamento al seno deve essereinterrotto.