La somministrazione del prodotto e' consentita solo su prescrizione di medici esperti nel trattamento del malattia di parkinson in fase avanzata e sotto la loro supervisione. La prima dose giornaliera del farmaco deve essere assunta insieme alla prima dose giornaliera della preparazione contenente levodopa e le dosi successive devono essere somministrate a distanza di circa 6 e 12 ore dalla prima dose. Il prodotto puo' essere assunto durante o lontano dai pasti. La dose raccomandata del medicinale e' 100 mg tre volte al giorno, sempre in aggiunta alla terapia con levodopa/benserazide o levodopa/carbidopa. Solo in circostanze eccezionali, quando l'incremento del beneficio clinico previsto giustifica il maggior rischio di reazioni epatiche, si deve aumentare ladose a 200 mg tre volte al giorno. Il prodotto deve essere sospeso se, indipendentemente dalla dose, non si manifestano considerevoli miglioramenti clinici entro 3 settimane dall'inizio del trattamento. Non deve essere superata la massima dose terapeutica di 200 mg tre volte al giorno dal momento che non ci sono prove di una maggiore efficacia perdosi superiori. Si deve controllare la funzione epatica prima dell'inizio del trattamento con il farmaco e poi eseguire un monitoraggio ogni 2 settimane per il primo anno di terapia, ogni 4 settimane nei 6 mesi successivi e in seguito ogni 8 settimane. Se si aumenta la dose a 200 mg x 3/die, gli enzimi epatici devono essere controllati prima di aumentare la dose e poi ricominciare seguendo la stessa sequenza temporale dei controlli indicata sopra. Il trattamento con il medicinale deveessere interrotto qualora l'ALT (alanina aminotransferasi) e/o l'AST (aspartato aminotransferasi) dovessero superare il limite superiore del valore normale o si sviluppassero sintomi o segni che suggeriscono l'insorgenza di blocco epatico. Aggiustamenti della dose di levodopa durante il trattamento con il prodotto: poiche' il farmaco riduce la degradazione della levodopa nell'organismo, all'inizio del trattamento con il medicinale possono verificarsi effetti indesiderati dovuti all'aumento di concentrazione della levodopa. Negli studi clinici e' stato necessario ridurre la dose giornaliera di levodopa in oltre il 70% dei pazienti che assumevano piu' di 600 mg di levodopa o che presentavano discinesie moderate o gravi prima dell'inizio del trattamento. La riduzione media della dose giornaliera di levodopa, nei pazienti che necessitavano di una riduzione della dose, e' stata del 30% circa. All'inizio del trattamento con il farmaco si devono informare tutti i pazientidei sintomi dovuti a una dose eccessiva di levodopa e dei provvedimenti da prendere nel caso in cui cio' accada. Aggiustamenti della dose di levodopa quando si interrompe il medicinale: i consigli che seguono si basano su considerazioni di tipo farmacologico e non sono stati valutati in studi clinici. Quando si interrompe la terapia con il prodotto a causa degli effetti indesiderati connessi all'eccesso di levodopa non si deve ridurre la dose della levodopa. Tuttavia quando si interrompe la terapia con il farmaco per motivi diversi dall'eccesso di levodopa, si deve aumentare la dose della levodopa a livelli uguali o superiori a quelli assunti prima di iniziare la terapia con il medicinale, soprattutto se il paziente aveva ridotto considerevolmente la levodopaall'inizio dell'assunzione del prodotto. In tutti i casi si devono istruire i pazienti sui sintomi dovuti a una sdose inferiore di levodopae su cosa fare nel caso in cui cio' si verifichi. E' piu' probabile che le correzioni della dose della levodopa si rendano necessarie entro1 o 2 giorni dalla sospensione del farmaco. Pazienti con insufficienza renale: non e' raccomandata alcuna correzione della dose del medicinale nei pazienti con insufficienza lieve o moderata della funzionalita' renale (clearance della creatinina >=30 ml/min). Pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina CONSERVAZIONEQuesto medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.AVVERTENZELa terapia con il medicinale deve essere iniziata solo da medici esperti nella gestione della malattia di parkinson in fase avanzata, per garantire una valutazione appropriata del rapporto rischio-beneficio. Non prescrivere il prodotto prima di aver discusso che il paziente sia stato informato sui rischi. Sospendere il farmaco se, indipendentemente dalla dose, non si manifestano considerevoli miglioramenti clinici entro 3 settimane dall'inizio del trattamento. A causa del rischio di lesioni epatiche acute, rare ma potenzialmente fatali, l'uso del medicinale e' indicato solo nei pazienti con malattia di parkinson idiopatica responsiva alla levodopa e con fluttuazioni motorie, che non abbianorisposto o che non tollerino altri inibitori delle COMT. Il controlloperiodico degli enzimi epatici non e' in grado di far prevedere in modo affidabile l'insorgenza di un'epatite fulminante. Tuttavia in genere si ritiene che l'individuazione precoce della lesione epatica farmaco-indotta, accompagnata dalla sospensione immediata del farmaco sospetto, aumenti le probabilita' di guarigione. Il periodo di massima insorgenza delle lesioni epatiche e' risultato essere compreso tra 1 e 6 mesi dall'inizio del trattamento con il prodotto. Inoltre, sono stati segnalati raramente casi di epatite ad esordio tardivo dopo circa 18 mesi di trattamento. Notare che il rischio di lesioni epatiche puo' essere piu' elevato tra le pazienti di sesso femminile. Prima di iniziare il trattamento: in presenza di esami della funzionalita' epatica alterati o di segni di insufficienza della funzionalita' epatica, non prescrivere il farmaco. Qualora si prescrivesse il medicinale, informare il paziente circa i segni e i sintomi che possono indicare una lesione epatica, e avvertirlo di contattare immediatamente il medico. Durante iltrattamento: controllare la funzione epatica ogni 2 settimane per il primo anno di terapia, ogni 4 settimane nei 6 mesi successivi e in seguito ogni 8 settimane. Se si aumenta la dose a 200 mg x 3/die, effettuare il controllo degli gli enzimi epatici prima di aumentare la dose epoi ricominciare seguendo la stessa sequenza temporale dei controlli indicata sopra. Interrompere immediatamente il trattamento qualora l'ALT e/o l'AST dovessero superare il limite superiore del valore normaleo si sviluppassero sintomi o segni indicanti l'insorgenza di insufficienza epatica (nausea persistente, stanchezza, letargia, anoressia, ittero, urine scure, prurito, dolorabilita' al quadrante superiore destro). Se il trattamento e' stato interrotto: i pazienti che mostrano comprovate lesioni epatiche acute durante il trattamento con il prodotto e che interrompono l'assunzione del medicinale possono correre un maggior rischio di lesioni epatiche nel caso di una nuova assunzione del farmaco. Non prendere in considerazione la ripresa del trattamento in tali pazienti. Sindrome neurolettica maligna (SNM): nei pazienti con lamalattia di parkinson la SNM tende a manifestarsi nel momento in cui si sospendono o si interrompono i farmaci che incrementano l'attivita'dopaminergica. Quindi se i sintomi compaiono dopo aver sospeso il prodotto, i medici devono prendere in considerazione l'ipotesi di aumentare la dose della levodopa dei pazienti. Al trattamento con il farmaco sono stati associati casi isolati di sintomatologia compatibile con laSNM. In genere i sintomi sono comparsi durante il trattamento con il medicinale o poco dopo la sua sospensione. La SNM e' caratterizzata dasintomi motori (rigidita', mioclono e tremore), alterazioni delle condizioni mentali (agitazione, confusione, stupore e coma), temperatura elevata, disfunzione del sistema autonomo (pressione arteriosa labile,tachicardia) e livelli elevati di creatinfosfochinasi (CPK) sierica, che puo' essere una conseguenza della miolisi. La diagnosi di SNM va presa in considerazione anche quando non tutti gli elementi riportati sopra sono presenti. In caso di tale diagnosi, sospendere immediatamente il prodotto e seguire attentamente il paziente. Prima di iniziare iltrattamento: per ridurre il rischio di SNM non prescrivere il farmacoai pazienti con discinesia grave o con anamnesi positiva per la SNM, comprendente la rabdomiolisi o l'ipertermia. I pazienti che assumono piu' farmaci con effetti su diverse vie del sistema nervoso centrale (SNC) (es. antidepressivi, neurolettici, anticolinergici) possono esserepiu' a rischio di sviluppare la SNM. I pazienti trattati per la malattia di parkinson con farmaci che aumentano il tono dopaminergico centrale, soprattutto a dosi elevate, hanno riportato un aumento della libido, ipersessualita' e gioco d'azzardo patologico, generalmente reversibili dopo riduzione della dose o l'interruzione del trattamento. Discinesia, nausea e altre reazioni avverse legate alla levodopa: i pazienti possono subire un aumento delle reazioni avverse legate alla levodopa. Spesso le reazioni avverse possono essere mitigate riducendo la dose della levodopa. Negli studi clinici la diarrea si e' verificata nel 16 % e nel 18 % dei pazienti che assumevano rispettivamente 100 mg x 3/die e 200 mg x 3/die del prodotto, rispetto all'8% dei pazienti che assumevano il placebo. La diarrea legata al farmaco di solito si e' presentata tra 2 e 4 mesi dopo l'inizio della terapia. La diarrea ha portato al ritiro, rispettivamente, del 5% e del 6% dei pazienti che assumevano 100 mg x 3/die e 200 mg x 3/die del medicinale, rispetto all'1% dei pazienti che assumevano il placebo. Interazione con la benserazide: a causa dell'interazione tra alte dosi di benserazide e tolcapone (che provoca un aumento dei livelli di benserazide), chi prescrive questi farmaci deve porre attenzione alle reazioni avverse correlate alla dose, fintanto che non sia stata accumulata una piu' vasta esperienza. Non si deve somministrare il medicinale in associazione agli inibitoridella monoamminossidasi (MAO) non selettivi (es. fenelzina e tranilcipromina). L'associazione di inibitori MAO-A e MAO-B equivale all'inibizione non selettiva delle MAO e quindi non devono essere somministratientrambi in concomitanza con il prodotto e con le preparazioni a basedi levodopa. Quando somministrati contemporaneamente al prodotto, gliinibitori selettivi delle MAO-B non devono essere usati a dosi piu' alte di quelle raccomandate (es. 10 mg/die di selegilina). Warfarin: dal momento che i dati clinici relativi all'associazione tra warfarin e tolcapone sono limitati, quando si somministrano entrambi questi farmaci contemporaneamente si devono tenere sotto controllo i parametri della coagulazione. Speciali gruppi di pazienti: si deve esercitare cautela nel trattare pazienti con grave insufficienza della funzionalita' renale (clearance della creatinina INTERAZIONIIn quanto inibitore delle COMT, si sa che il medicinale aumenta la biodisponibilita' della levodopa somministrata in contemporanea. L'aumento della stimolazione dopaminergica che ne consegue puo' portare reazioni avverse di tipo dopaminergico che si osservano dopo il trattamentocon gli inibitori delle COMT. Tra questi, i piu' comuni sono un aumento della discinesia, nausea, vomito, dolore addominale, sincope, disturbi relativi all'ortostatismo, stipsi, disturbi del sonno, sonnolenza,allucinazione. La levodopa e' stata correlata con la sonnolenza e conattacchi di sonno improvviso. Molto raramente sono stati segnalati improvvisi attacchi di sonno durante le attivita' quotidiane, a volte inconsapevoli o in assenza di segni di avvertimento. Di cio' devono essere informati i pazienti e si deve raccomandare loro cautela nella guida o nell'utilizzo di macchinari durante il trattamento con levodopa. Ipazienti che hanno avuto sonnolenza e/o un attacco di sonno improvviso devono evitare di guidare o di utilizzare macchinari. Oltre a cio' si puo' prendere in considerazione una riduzione della dose della levodopa o la conclusione del trattamento. Le catecolamine e altri farmaci metabolizzati dalle catecol-O-metiltransferasi (COMT): il tolcapone puo' influenzare la farmacocinetica dei farmaci metabolizzati dalle COMT. Non sono stati osservati effetti sulla farmacocinetica del substratodelle COMT carbidopa. E' stata osservata un'interazione con la benserazide, che puo' portare a un aumento dei livelli della benserazide e del suo metabolita attivo. L'entita' dell'effetto dipende dalla dose della benserazide. Le concentrazioni plasmatiche di benserazide osservate dopo la somministrazione concomitante di tolcapone e benserazide-25 mg/levodopa sono risultate ancora nel range di valori che si osserva con la levodopa/benserazide da sola. D'altra parte, dopo somministrazione di tolcapone e benserazide-50 mg/levodopa le concentrazioni plasmatiche di benserazide sono state a volte al di sopra dei livelli solitamente osservati con la levodopa/benserazide da sola. Gli effetti del tolcapone sulla farmacocinetica di altri farmaci metabolizzati dalle COMT, come l'alfa-metildopa, la dobutamina, l'apomorfina, l'adrenalina e l'isoprenalina non sono stati studiati. Chi prescrive il farmaco deve fare attenzione alle reazioni avverse provocate da livelli plasmatici ipoteticamente aumentati di questi farmaci, quando associati al medicinale. Effetto del tolcapone sul metabolismo di altri farmaci: a causa della sua affinita' in vitro per il citocromo CYP2C9, il tolcapone puo' interferire con farmaci la cui clearance sia dipendente da questa via metabolica, come la tolbutamide e il warfarin. In uno studio sulle interazioni, il tolcapone non ha modificato la farmacocinetica della tolbutamide, per cui interazioni di rilevanza clinica che interessino ilcitocromo CYP2C9 sembrano improbabili. Dal momento che i dati clinicirelativi all'associazione tra warfarin e tolcapone sono limitati, quando si somministrano entrambi questi farmaci contemporaneamente e' necessario tenere sotto controllo i parametri della coagulazione. Farmaciche incrementano le catecolamine: poiche' il tolcapone interferisce con il metabolismo delle catecolamine, sono teoricamente possibili interazioni con altri farmaci che influenzino i livelli delle catecolamine. Quando il prodotto e' stato somministrato insieme alla levodopa/carbidopa e alla desipramina, non sono state osservate variazioni significative della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e delle concentrazioni plasmatiche della desipramina. C'e' stato un lieve aumento della frequenza complessiva delle reazioni avverse. Si e' trattato di reazioni avverse prevedibili sulla base delle reazioni avverse note nei confronti di ognuno dei tre farmaci presi singolarmente. Dunque si deve agire con cautela quando a pazienti affetti dalla malattia di parkinson in trattamento con il prodotto e con preparazioni a base di levodopa si somministrano potenti inibitori dell'uptake della noradrenalina come la desipramina, la maprotilina o la venlafaxina. Negli studi clinici, i pazienti che assumevano il farmaco/preparazioni a base di levodopa hanno riportato un profilo di reazioni avverse simile, indipendentemente dal fatto che allo stesso tempo fosse loro somministrata o meno la selegilina (un inibitore delle MAO-B).EFFETTI INDESIDERATILe reazioni avverse associate all'uso del medicinale di osservazione piu' comune, che si sono verificati con frequenza maggiore rispetto aipazienti trattati con placebo, sono elencati nella tabella qui sotto.Tuttavia, in quanto inibitore delle COMT, si sa che il prodotto aumenta la biodisponibilita' della levodopa somministrata in contemporanea.L'aumento della stimolazione dopaminergica che ne consegue puo' indurre gli effetti indesiderati di tipo dopaminergico che si osservano dopo il trattamento con gli inibitori delle COMT. Tra questi, i piu' comuni sono un aumento della discinesia, nausea, vomito, dolore addominale, sincope, disturbi relativi all'ortostatismo, stipsi, disturbi del sonno, sonnolenza, allucinazioni. L'unica reazione avversa che spesso haportato alla sospensione del prodotto negli studi clinici e' stata ladiarrea. Molto comune (>=1/10) Comune (>=1/100, =1/1000, =1/10.000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONei ratti e nei conigli e' stata osservata tossicita' embrio-fetale dopo somministrazione di tolcapone. Il rischio potenziale per gli esseri umani non e' noto. Non vi sono dati adeguati provenienti dall'uso del tolcapone in donne in gravidanza, per cui in gravidanza il medicinale deve essere utilizzato solo se il potenziale vantaggio giustifica ilrischio potenziale per il feto. Negli studi sugli animali il tolcapone e' stato escreto nel latte materno. La sicurezza del tolcapone nei neonati non e' nota, per cui le donne non devono allattare durante il trattamento con il prodotto.