Ipertensione: la dose iniziale raccomandata in pazienti non in trattamento con diuretici e senza insufficienza cardiaca congestizia e' 1,25mg di ramipril una volta al giorno. La dose deve essere aumentata progressivamente a intervalli di 1-2 settimane, in base alla risposta delpaziente, fino a un massimo di 10 mg una volta al giorno. Una dose di1,25 mg dara' una risposta terapeutica solo in una minoranza di pazienti. La dose abituale di mantenimento e' 2,5-5 mg in singola somministrazione giornaliera. Se la risposta del paziente e' ancora insoddisfacente alla dose di 10 mg di ramipril, si raccomanda il trattamento con un'associazione. Nei pazienti in trattamento con diuretici, il diuretico deve essere sospeso 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con ramipril per ridurre la probabilita' di ipotensione sintomatica. Puo' essere ripreso piu' tardi, se necessario. Nei pazienti ipertesi affetti anche da insufficienza cardiaca congestizia, con o senza insufficienza renale, l'ipotensione sintomatica e' stata osservata dopo trattamento con ACE inibitori. In questi pazienti la terapia deve iniziare con unadose di 1,25 mg sotto attento controllo medico in ospedale. Insufficienza cardiaca congestizia, dose iniziale raccomandata: in pazienti stabilizzati in terapia diuretica, la dose iniziale e' 1,25 mg una volta al giorno. In base alla risposta del paziente, la dose puo' essere aumentata. Si raccomanda che la dose, se aumentata, venga raddoppiata a intervalli di 1-2 settimane. Se e' richiesta una dose giornaliera di 2,5 mg o piu', questa deve essere presa in una dose singola o suddivisa in due dosi. La dose massima permessa e' 10 mg. Al fine di minimizzarela possibilita' di ipotensione sintomatica, i pazienti in precedente trattamento con alte dosi di diuretici, devono ridurre la dose di diuretico prima di iniziare la terapia con ramipril. Per i pazienti con clearance della creatinina > 30 ml/min (creatinina sierica < 165 micromol/l) e' raccomandata la dose usuale di ramipril. Per i pazienti con una clearance della creatinina < 30 ml/min (creatinina sierica > 165 micromol/l) la dose iniziale e' 1,25 mg di ramipril una volta al giorno ela dose massima 5 mg una volta al giorno. Anche nei pazienti con compromissione grave (clearance della creatinina CONSERVAZIONEConservare nella confezione originale.AVVERTENZEIl farmaco non deve essere usato in pazienti con stenosi delle valvole aortica o mitralica o con ostruzione del flusso. Valutazione della funzionalita' renale: la valutazione del paziente deve includere quelladella funzionalita' renale prima di iniziare la terapia e durante il trattamento. Alterata funzionalita' renale: i pazienti con insufficienza renale possono richiedere dosi minori o meno frequenti di ramipril;la loro funzione renale deve essere attentamente monitorata. Nella maggior parte non vi saranno alterazioni della funzione renale. Vi e' ilrischio di compromissione della funzione renale particolarmente in pazienti con insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia, stenosi bilaterale dell'arteria renale e stenosi unilaterale in rene solitario e dopo trapianto renale. Se riconosciuta precocemente, tale compromissione della funzione renale e' reversibile dopo l'interruzione della terapia. I pazienti in emodialisi con membrane di flusso in poliacrilonitrile (AN69) hanno un'alta probabilita' di reazioni anafilattoidi se vengono trattati con ACE inibitori. Questa associazione deve pertanto essere evitata usando farmaci antiipertensivi alternativi o diverse membrane per dialisi. Reazioni simili sono state osservate durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' con destrano solfato. Pertanto, questo metodo non deve essere usato in pazienti trattati conACE inibitori. Alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia renale preesistente, possono sviluppare aumenti modesti e di solito transitori dell'azoto ureico nel sangue e delle creatinina sierica quando viene somministrato ramipril particolarmente se associato a diuretici. Puo' essere richiesta una riduzione della dose di ramipril e/o la sospensione del diuretico. Inoltre, in pazienti con insufficienza renale, vi e' il rischio di iperpotassiemia. Alterata funzionalita' epatica: poiche' il ramipril e' un pro-farmaco metabolizzato nella sua sostanza attiva nel fegato, si deve usare particolare cautela ed attento monitoraggio nei pazienti con compromissione epatica. Il metabolismo del ramipril e pertanto quello del metabolita bioattivo ramiprilato, puo' diminuire dando luogo a livelli plasmatici marcatamente elevati di ramipril. Ipotensione sintomatica: in pazienti con ipertensione non complicata, l'ipotensione sintomatica e' stata osservata raramente dopo la doseiniziale di ramipril e cosi' pure dopo aumenti della dose. Compare con maggior probabilita' in pazienti con deplezione del volume o degli elettroliti causata da prolungata terapia diuretica, restrizioni dietetiche del sale, dialisi, diarrea, vomito o pazienti con grave insufficienza cardiaca. Pertanto in questi pazienti, la terapia diuretica deve essere sospesa e si deve correggere la ipovolemia e/o la carenza di sali prima di iniziare la terapia con ramipril. Se compare ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e se necessario, deve ricevere un'infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Se e' associata bradicardia, puo' essere necessaria la somministrazione endovenosa di atropina. Il trattamento con ramipril puo' solitamente continuare dopo che la volemia e la pressione sanguigna sono stateripristinate efficacemente. Chirurgia/anestesia: in pazienti sottoposti a chirurgia o durante anestesia con agenti che causano ipotensione,il ramipril puo' bloccare la formazione di angiotensina II secondariaal rilascio compensatorio di renina. Se compare ipotensione che si ritiene sia dovuta a questo meccanismo, puo' essere corretta con un adeguato trattamento. Agranulocitosi e depressione del midollo osseo: in pazienti in trattamento con ACE inibitori, sono state osservate raramente agranulocitosi e depressione del midollo osseo e cosi' pure riduzione degli eritrociti, del contenuto di emoglobina e delle piastrine. Questo e' piu' frequente in pazienti con compromissione renale, specialmente se hanno una malattia vascolare del collagene. Deve essere considerato il regolare monitoraggio dei leucociti e delle proteine nelle urine in pazienti con malattie vascolari del collagene, specialmente se associate con compromissione della funzione renale e terapia concomitante particolarmente con corticosteroidi ed anti-metaboliti. I pazientiin terapia con allopurinolo, immunosoppressori e altre sostanze che possono modificare la crasi ematica hanno un'aumentata probabilita' di altre alterazioni dei valori dei componenti del sangue. Iperpotassiemia: elevati valori di potassio sierico sono stati osservati molto raramente in pazienti ipertesi. I fattori di rischio per sviluppare iperpotassiemia comprendono: insufficienza renale, diuretici risparmiatori dipotassio e uso concomitante di agenti per trattare l'ipopotassiemia. Gravidanza: durante la gravidanza non deve essere iniziata una terapiacon gli ACE-Inibitori. A meno che non sia indispensabile continuare una terapia con un Ace-Inibitore, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono seguire trattamenti anti-ipertensivi alternativi che abbiano un accertato profilo di sicurezza nell'uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con gli ACE-Inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se e' il caso, si deve iniziare una terapia alternativa.INTERAZIONIL'associazione con diuretici o altri agenti antiipertensivi puo' potenziare la risposta antiipertensiva al ramipril. I farmaci anti-adrenergici devono essere associati al ramipril solo sotto attenta supervisione. Gli agenti risparmiatori di potassio (spironolattone, amiloride, triamterene) o i supplementi di potassio, possono aumentare il rischio di iperpotassiemia. Se e' indicato l'uso concomitante di questi agenti, essi devono venire somministrati con cautela e il potassio sierico deve essere monitorato regolarmente. Il ramipril puo' attenuare la perdita di potassio causata dai diuretici tiazidici. Quando vengono co-somministrati agenti antidiabetici (insulina e derivati della sulfanilurea) deve essere considerata la possibilita' di un aumentata riduzione della glicemia. Quando gli ACE inibitori vengono somministrati assieme ai FANS (ad es. acido acetilsalicilico e indometacina), puo' comparireuna riduzione dell'effetto antiipertensivo. Se il ramipril viene somministrato con il litio, puo' comparire un aumento delle concentrazionisieriche del litio. I pazienti in terapia con allopurinolo, immunosoppressori e altre sostanze che possono modificare la crasi ematica hanno un'aumentata probabilita' di altre alterazioni dei valori dei componenti del sangue. I pazienti in emodialisi con membrane di flusso in poliacrilonitrile (AN69) hanno un'alta probabilita' di reazioni anafilattoidi se vengono trattati con ACE inibitori. Questa associazione deve pertanto essere evitata usando farmaci antiipertensivi alternativi o diverse membrane per dialisi.EFFETTI INDESIDERATIIn genere le reazioni avverse sono lievi e transitorie e non richiedono sospensione della terapia. Le reazioni avverse piu' frequentemente riportate sono: nausea, capogiri e cefalea. >>Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto raro, incluse reazioni isolate: agranulocitosi edepressione del midollo osseo. Raro: riduzione degli eritrociti e delcontenuto di emoglobina, riduzione dei leucociti e delle piastrine. >>Disturbi del sistema immunitario. Comune: reazioni di ipersensibilita' accompagnate da prurito, rash, difficolta' di respiro, febbre, eosinofilia, aumentato titolo degli anticorpi antinucleo. Raro: edema angioneurotico. >>Disturbi psichiatrici. Comune: disturbi del sonno, umore depresso, sensazione di ansia. >>Patologie del sistema nervoso. Comune: capogiri, disturbi dell'equilibrio, nervosismo, irrequietezza, tremore, confusione, diminuzione dell'appetito, parestesie. >>Patologie dell'occhio. Comune: congiuntivite. >>Patologie cardiache. Comune: ipotensione sintomatica accompagnata da capogiri, debolezza e nausea e' stata osservata raramente ma puo' comparire in pazienti con grave ipovolemia o deplezione salina come quelli trattati con diuretici, in dialisi o con grave insufficienza cardiaca congestizia. Raro: sincope, infartodel miocardio o ictus probabilmente secondari a grave ipotensione, dolore toracico, palpitazioni, disturbi del ritmo, angina pectoris. >>Patologie vascolari. Comune: vasculite. >>Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca irritativa, rinite, sinusite,bronchite e specialmente in pazienti con tosse secca irritativa, broncospasmo. >>Patologie gastrointestinali. Comune: secchezza della bocca, irritazione o infiammazione della mucosa orale, disturbi digestivi, stitichezza, diarrea, nausea e vomito, dolore di stomaco (simile a gastrite), disturbi del quadrante superiore dell'addome (a volte con aumentati livelli degli enzimi pancreatici), aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina sierica, itterizia dovuta ad alterata escrezione dei pigmenti biliari (ittero colestatico), altre forme di alterazione della funzione epatica ed epatite. Raro: pancreatite. >>Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: reazioni cutanee o della mucosa: arrossamento di aree della cute accompagnato da sensazione di calore, prurito, orticaria, altre reazioni cutanee o della mucosa (esantema maculo-papulare e lichenoide, enantema, eritema multiforme), a volte pronunciata perdita dei capelli e comparsa o intensificazione del fenomeno di Raynaud. Con altri ACE inibitori: esantema psoriasiforme e pemfigoide ed enantema, ipersensibilita' della cute alla luce ed oncolisi. >>Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: crampi muscolari, dolore ai muscoli ed alle articolazioni.>>Patologie renali e urinarie. Comune: alterata funzionalita' renale.>>Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Comune: impotenza, diminuzione della libido. >>Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: alterazioni del gusto, riduzione ed a volte perdita di gusto, febbre, cefalea, affaticamento,malessere. >>Esami diagnostici. Comune: aumento dell'azotemia e dellacreatinina sierica, particolarmente in caso di insufficienza renale ed in pazienti pretrattati con i diuretici. Deterioramento di proteinuria preesistente, diminuzione dei livelli sierici del sodio, aumento del potassio sierico. Poiche' il ramipril porta ad una diminuzione dellasecrezione di aldosterone, i diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, amiloride triamterene) o i supplementi di potassio devonopertanto essere evitati.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOL'uso di Ace-Inibitori e' sconsigliato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso di Ace-Inibitori e' controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza. I dati epidemiologici sul rischio di teratogenicita' a seguito di esposizione agli ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono stati conclusivi, ma un piccolo aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che non sia indispensabile continuare una terapia con un ACE inibitore, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono seguire trattamenti anti-ipertensivi alternativi che abbiano un accertato profilo di sicurezzadurante l'uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con gli ACE-Inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se e' il caso, si deve iniziare una terapia alternativa. L'esposizione ad una terapia con un ACE inibitore durante il secondo e il terzo trimestre e' nota per indurre fetotossicita' umana (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo di ossificazione del cranio) etossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, hyperkalaemia). Se si dovesse verificare un'esposizione agli ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, e' consigliata un'ecografia dicontrollo della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere attentamente controllati per l'ipotensione. Poiche' non sono disponibili dati sufficienti perquanto riguarda l'uso del ramipril durante l'allattamento, il farmaconon e' consigliato e sono preferibili trattamenti alternativi con accertati profili di sicurezza sull'uso durante l'allattamento in particolare di un neonato o di un prematuro.