>>Somministrazione orale. Ipertensione: la dose iniziale raccomandatain pazienti non in trattamento con diuretici e senza insufficienza cardiaca congestizia e' 1,25 mg di ramipril una volta al giorno. La dosedeve essere aumentata progressivamente a intervalli di 1-2 settimane,in base alla risposta del paziente, fino a un massimo di 10 mg una volta al giorno. Una dose di 1,25 mg dara' una risposta terapeutica soloin una minoranza di pazienti. La dose abituale di mantenimento e' 2,5-5 mg in singola somministrazione giornaliera. Se la risposta del paziente e' ancora insoddisfacente alla dose di 10 mg di ramipril, si raccomanda il trattamento con un'associazione. Nei pazienti in trattamentocon diuretici, il diuretico deve essere sospeso 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con ramipril per ridurre la probabilita' di ipotensione sintomatica. Puo' essere ripreso piu' tardi, se necessario. Nei pazienti ipertesi affetti anche da insufficienza cardiaca congestizia, con o senza insufficienza renale, l'ipotensione sintomatica e' stata osservata dopo trattamento con ACE inibitori. In questi pazienti la terapia deve iniziare con una dose di 1,25 mg sotto attento controllo medico in ospedale. Insufficienza cardiaca congestizia: in pazienti stabilizzati in terapia diuretica, la dose iniziale e' 1,25 mg una volta algiorno. In base alla risposta del paziente, la dose puo' essere aumentata. Si raccomanda che la dose, se aumentata, venga raddoppiata a intervalli di 1-2 settimane. Se e' richiesta una dose giornaliera di 2,5 mg o piu', questa deve essere presa in una dose singola o suddivisa indue dosi. La dose massima permessa e' 10 mg. Al fine di minimizzare la possibilita' di ipotensione sintomatica, i pazienti in precedente trattamento con alte dosi di diuretici, devono ridurre la dose di diuretico prima di iniziare la terapia con ramipril. Post infarto miocardico: il trattamento deve iniziare in ospedale tra il terzo ed il decimo giorno dopo l'infarto. La dose iniziale e' 2,5 mg due volte al giorno per 2 giorni. In base alla risposta del paziente alla terapia, la dose puo' essere aumentata a 5 mg due volte al giorno dopo un intervallo di1-3 giorni. Se la dose iniziale di 2,5 mg non e' tollerata, deve essere somministrata una dose di 1,25 mg due volte al giorno per 2 giorni prima di aumentarla a 2,5 mg e 5 mg due volte al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno, il trattamento deve essere interrotto. La dose massima giornaliera e' 10 mg. Dose di mantenimento: 2,5-5 mg due volte al giorno. Aggiustamento della dose nella compromissione renale: per i pazienti con clearance della creatinina > 30 ml/min (creatinina sierica < 165 micromol/l) e' raccomandata la dose usuale di ramipril. Per i pazienti con una clearance della creatinina < 30 ml/min (creatinina sierica > 165 micromol/l) la dose iniziale e' 1,25 mg di ramipril una volta al giorno e la dose massima 5 mg una volta al giorno. Anche nei pazienti con compromissione grave (clearance della creatinina CONSERVAZIONEConservare nella confezione originale.AVVERTENZEIl medicinale non deve essere usato in pazienti con stenosi delle valvole aortica o mitralica o con ostruzione del flusso. Valutazione della funzionalita' renale: la valutazione del paziente deve includere quella della funzionalita' renale prima di iniziare la terapia e durante il trattamento. Alterata funzionalita' renale: i pazienti con insufficienza renale possono richiedere dosi minori o meno frequenti di ramipril; la loro funzione renale deve essere attentamente monitorata. Nellamaggior parte non vi saranno alterazioni della funzione renale. Vi e'il rischio di compromissione della funzione renale particolarmente inpazienti con insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia, stenosi bilaterale dell'arteria renale e stenosi unilaterale in renesolitario e dopo trapianto renale. Se riconosciuta precocemente, talecompromissione della funzione renale e' reversibile dopo l'interruzione della terapia. I pazienti in emodialisi con membrane di flusso in poliacrilonitrile (AN69) hanno un'alta probabilita' di reazioni anafilattoidi se vengono trattati con ACE inibitori. Questa associazione devepertanto essere evitata usando farmaci antiipertensivi alternativi o diverse membrane per dialisi. Reazioni simili sono state osservate durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' con destrano solfato. Pertanto, questo metodo non deve essere usato in pazienti trattati con ACE inibitori. Alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia renale preesistente, possono sviluppare aumenti modesti e di solito transitori dell'azoto ureico nel sangue e delle creatinina sierica quandoviene somministrato ramipril particolarmente se associato a diuretici. Puo' essere richiesta una riduzione della dose di ramipril e/o la sospensione del diuretico. Inoltre, in pazienti con insufficienza renale, vi e' il rischio di iperpotassiemia. Alterata funzionalita' epatica:poiche' il ramipril e' un pro-farmaco metabolizzato nella sua sostanza attiva nel fegato, si deve usare particolare cautela ed attento monitoraggio nei pazienti con compromissione epatica. Il metabolismo del ramipril e pertanto quello del metabolita bioattivo ramiprilato, puo' diminuire dando luogo a livelli plasmatici marcatamente elevati di ramipril (dovuti alla ridotta attivita' delle esterasi nel fegato). Ipotensione sintomatica: in pazienti con ipertensione non complicata, l'ipotensione sintomatica e' stata osservata raramente dopo la dose inizialedi ramipril e cosi' pure dopo aumenti della dose. Compare con maggiorprobabilita' in pazienti con deplezione del volume o degli elettroliti causata da prolungata terapia diuretica, restrizioni dietetiche del sale, dialisi, diarrea, vomito o pazienti con grave insufficienza cardiaca. Pertanto in questi pazienti, la terapia diuretica deve essere sospesa e si deve correggere la ipovolemia e/o la carenza di sali prima di iniziare la terapia con ramipril. Se compare ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e se necessario, deve ricevere un'infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Se e' associata bradicardia, puo' essere necessaria la somministrazione endovenosa di atropina. Il trattamento con ramipril puo' solitamente continuare dopo che la volemia e la pressione sanguigna sono state ripristinate efficacemente. Chirurgia/anestesia: in pazienti sottoposti a chirurgia o durante anestesia con agenti che causano ipotensione, il ramipril puo' bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Se compare ipotensione che si ritiene siadovuta a questo meccanismo, puo' essere corretta con un adeguato trattamento. Agranulocitosi e depressione del midollo osseo: in pazienti in trattamento con ACE inibitori, sono state osservate raramente agranulocitosi e depressione del midollo osseo e cosi' pure riduzione degli eritrociti, del contenuto di emoglobina e delle piastrine. Questo e' piu' frequente in pazienti con compromissione renale, specialmente se hanno una malattia vascolare del collagene. Deve essere considerato il regolare monitoraggio dei leucociti e delle proteine nelle urine in pazienti con malattie vascolari del collagene (ad es. lupus eritematoso e sclerodermia), specialmente se associate con compromissione della funzione renale e terapia concomitante particolarmente con corticosteroidi ed anti-metaboliti. I pazienti in terapia con allopurinolo, immunosoppressori e altre sostanze che possono modificare la crasi ematica hanno un'aumentata probabilita' di altre alterazioni dei valori dei componenti del sangue. Iperpotassiemia: elevati valori di potassio siericosono stati osservati molto raramente in pazienti ipertesi. I fattori di rischio per sviluppare iperpotassiemia comprendono: insufficienza renale, diuretici risparmiatori di potassio e uso concomitante di agenti per trattare l'ipopotassiemia. Gravidanza: durante la gravidanza nondeve essere iniziata una terapia con gli ACE-Inibitori. A meno che non sia indispensabile continuare una terapia con un Ace-Inibitore, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono seguire trattamenti anti-ipertensivi alternativi che abbiano un accertato profilo di sicurezza nell'uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con gli ACE-Inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se e' il caso, si deve iniziare una terapia alternativa.INTERAZIONIL'associazione con diuretici o altri agenti antiipertensivi puo' potenziare la risposta antiipertensiva al ramipril. I farmaci anti-adrenergici devono essere associati al ramipril solo sotto attenta supervisione. Gli agenti risparmiatori di potassio (spironolattone, amiloride, triamterene) o i supplementi di potassio, possono aumentare il rischio di iperpotassiemia. Se e' indicato l'uso concomitante di questi agenti, essi devono venire somministrati con cautela e il potassio sierico deve essere monitorato regolarmente. Il ramipril puo' attenuare la perdita di potassio causata dai diuretici tiazidici. Quando vengono co-somministrati agenti antidiabetici (insulina e derivati della sulfanilurea) deve essere considerata la possibilita' di un aumentata riduzione della glicemia. Quando gli ACE inibitori vengono somministrati assieme ai FANS (ad es. acido acetilsalicilico e indometacina), puo' comparireuna riduzione dell'effetto antiipertensivo. Se il ramipril viene somministrato con il litio, puo' comparire un aumento delle concentrazionisieriche del litio. I pazienti in terapia con allopurinolo, immunosoppressori e altre sostanze che possono modificare la crasi ematica hanno un'aumentata probabilita' di altre alterazioni dei valori dei componenti del sangue. I pazienti in emodialisi con membrane di flusso in poliacrilonitrile (AN69) hanno un'alta probabilita' di reazioni anafilattoidi se vengono trattati con ACE inibitori. Questa associazione deve pertanto essere evitata usando farmaci antiipertensivi alternativi o diverse membrane per dialisi.EFFETTI INDESIDERATIIn genere le reazioni avverse sono lievi e transitorie e non richiedono sospensione della terapia. Le reazioni avverse piu' frequentemente riportate sono: nausea, capogiri e cefalea. Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto raro, incluse reazioni isolate: agranulocitosi e depressione del midollo osseo; raro: riduzione degli eritrociti e del contenuto di emoglobina, riduzione dei leucociti e delle piastrine. Disturbi del sistema immunitario. Comune: reazioni da ipersensibilita' accompagnate da prurito, rash, difficolta' di respiro, febbre, eosinofilia, aumentato titolo degli anticorpi anti-nucleo; raro: edema angioneurotico. Disturbi psichiatrici. Comune: disturbi del sonno, umore depresso, sensazione di ansia. Patologie del sistema nervoso. Comune: capogiri, disturbi dell'equilibrio, nervosismo, irrequietezza, tremore, confusione, diminuzione dell'appetito, parestesie. Patologie dell'occhio.Comune: congiuntivite. Patologie cardiache. Comune: ipotensione sintomatica accompagnata da capogiri, debolezza e nausea e' stata osservatararamente ma puo' comparire in pazienti con grave ipovolemia o deplezione salina come quelli trattati con diuretici, in dialisi o con graveinsufficienza cardiaca congestizia; raro: sincope, infarto del miocardio o ictus probabilmente secondari a grave ipotensione, dolore toracico, palpitazioni, disturbi del ritmo, angina pectoris. Patologie vascolari. Comune: vasculite. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca irritativa, rinite, sinusite, bronchite e specialmente in pazienti con tosse secca irritativa, broncospasmo. Patologie gastrointestinali. Comune: secchezza della bocca, irritazione o infiammazione della mucosa orale, disturbi digestivi, stitichezza, diarrea, nausea e vomito, dolore di stomaco (simile alla gastrite), disturbi al quadrante superire dell'addome (a volte con aumentati livelli degli enzimi pancreatici), aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina sierica, itterizia dovuta ad alterata escrezione dei pigmenti biliari (ittero col estatico), altre forme di alterazione della funzione epatica ed epatite; raro: pancreatite. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: reazioni cutanee o della mucosa: arrossamento di aree della cute accompagnato da sensazione di calore, prurito, orticaria, altre reazioni cutanee o della mucosa (esantema maculo-papulare e lichenoide, enantema, eritema multiforme), a volte pronunciata perdita dei capelli e comparsa o intensificazione del fenomeno di Raynaud. Con alti ACE inibitori: esantema psoriasi forme e pemfigoide ed enantema, ipersensibilita' della cute alla luce ed oncolisi. Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo. Comune: crampimuscolari, dolore ai muscoli ed alle articolazioni. Patologie renali ed urinarie. Comune: alterata funzionalita' renale. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Comune: impotenza, diminuzione della libido. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: alterazioni del gusto, riduzione ed a volte perdita del gusto, febbre, cefalea, affaticamento, malessere. Esami diagnostici. Comune: aumento dell'azotemia e della creatinina sierica, particolarmente in caso di insufficienza renale ed in pazienti pretrattati con diuretici, deterioramento di proteinuria preesistente, diminuzione dei livelli sierici del sodio, aumento del potassio sierico. Poiche' il ramipril porta ad una diminuzione della secrezione di aldosterone, i diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, amiloride triamterene) o i supplementi di potassio devono pertanto essere evitati.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOGravidanza: l'uso di Ace-Inibitori e' sconsigliato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso di Ace-Inibitori e' controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza. I dati epidemiologici sul rischio di teratogenicita' a seguito di esposizione agli ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono stati conclusivi, ma un piccolo aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che non sia indispensabile continuare una terapia con un ACE inibitore, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono seguire trattamenti anti-ipertensivi alternativi che abbiano un accertato profilo di sicurezza durante l'uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con gli ACE-Inibitori deve essere interrottoimmediatamente e, se e' il caso, si deve iniziare una terapia alternativa. L'esposizione ad una terapia con un ACE inibitore durante il secondo e il terzo trimestre e' nota per indurre fetotossicita' umana (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo di ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, hyperkalaemia). Se si dovesse verificare un'esposizione agli ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, e' consigliata un'ecografia di controllo della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere attentamente controllati per l'ipotensione. Allattamento: poiche' non sono disponibili dati sufficienti per quanto riguarda l'uso del ramipril durante l'allattamento, il farmaco non e' consigliato e sono preferibili trattamenti alternativi con accertati profili di sicurezza sull'uso durantel'allattamento in particolare di un neonato o di un prematuro.