La dose iniziale raccomandata e' 2,5 mg di ramipril una volta al giorno. In base alla risposta del paziente, la dose puo' essere aumentata,a intervalli di 2-3 settimane, inizialmente a 5 mg e, successivamente, fino ad arrivare alla dose massima di 10 mg una volta al giorno oppure, per motivi terapeutici, puo' essere usato in associazione un diuretico o un bloccante del canale del calcio, senza aumentare la dose al di sopra di 5 mg al giorno. Pazienti con gravi malattie cardiache, ipotensione, compromissione della funzionalita' renale, squilibri elettrolitici o grave insufficienza cardiaca, devono avere iniziato il loro trattamento in ospedale. La stessa cosa e' valida anche per i pazienti sottoposti a concomitante terapia con agenti vasodilatatori. Nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e nei pazienti in trattamento con diuretici, l'aggiustamento della dose deve essere eseguito con cura e la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg al giorno. Questa puo'essere aumentata, a intervalli di 1-2 settimane, a 1,25 mg due volte al giorno e, successivamente, a 2,5 mg due volte al giorno. La dose obiettivo e' di 10 mg al giorno. Nei casi non complicati, il trattamentopuo' iniziare con una compressa da 1,25 mg, incrementata a una compressa da 1,25 mg due volte al giorno al secondo-settimo giorno. nella seconda settimana una compressa da 2,5 mg due volte al giorno. Nella terza settimana una compressa da 5 mg due volte al giorno. La terapia di mantenimento puo' essere somministrata come singola dose giornaliera, o suddivisa in due dosi. Miglioramento della prognosi nella insufficienza cardiaca dopo infarto del miocardio. Il trattamento deve iniziare in ospedale, tra il terzo e il decimo giorno dopo l'infarto acuto del miocardio. La condizione emodinamica deve essere stabile, senza segni di ischemia persistente. La dose iniziale consigliata, e' 1,25-2,5 mg di ramipril due volte al giorno. Pressione sanguigna e funzionalita' renale devono essere tenute sotto controllo. Il dosaggio e' incrementato dopo almeno due giorni a 2,5-5 mg di ramipril due volte al giorno. L'obiettivo e' 5 mg di ramipril due volte al giorno. Successivamente, la dose giornaliera, inizialmente suddivisa, puo' essere assunta come una dose giornaliera singola. La dose massima e' di 10 mg al giorno. Sela dose di 2,5 mg due volte al giorno non e' tollerata, si consiglia di sospendere il trattamento. Nei pazienti sottoposti a trattamento con diuretici, talvolta, dopo la prima dose di ramipril, si puo' verificare un eccessivo abbassamento della pressione sanguigna. Pertanto, il trattamento con diuretici deve, se possibile, essere interrotto 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con il ramipril. Se il trattamento con diuretici non viene sospeso, la terapia con il ramipril deve essereiniziata con una dose di 1,25 mg una volta al giorno che deve essere,successivamente, aggiustata in base alla risposta del paziente. Posologia nei pazienti con funzionalita' renale compromessa: clearance della creatinina >50 ml/min 2,5 mg 1 volta al giorno massimo 10 mg una volta al giorno; 20-50 ml/min 1,25 mg una volta al giorno massimo 5 mg una volta al giorno; CONSERVAZIONENon conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C. Conservare nel contenitore originale.AVVERTENZEL'ipotensione sintomatica e' stata raramente osservata in pazienti ipertesi non complicati. Nei pazienti ipertesi in trattamento con ramipril, l'ipotensione colpira' con piu' probabilita' il paziente se questie' stato sottoposto a riduzione di volume. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, associata o meno a insufficienza renale, e' stata osservata ipotensione sintomatica. Questo avviene con maggiore frequenza nei pazienti con grave insufficienza cardiaca, dimostrato dall'uso di dosi elevate di diuretici dell'ansa, iponatriemia o cattiva funzionalita' renale. Simili considerazioni valgono per i pazienti con ischemia cardiaca o malattia cerebrovascolare nei quali un eccessivo calo della pressione potrebbe causare infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca con pressione sanguigna normale o bassa, il ramipril puo' causare un ulteriore abbassamento della pressione sanguigna sistemica. Se l'ipotensione diventa sintomatica, puo' rendersi necessaria una riduzione della dose o l'interruzione del ramipril. Il trattamento con ramipril non deve essere iniziato nei pazienti con infarto acuto del miocardio che sono a rischio di ulteriore grave deterioramento emodinamico dopo il trattamento con un vasodilatatore. La dose di mantenimento dovrebbe essere ridotta a 5 mg o temporaneamente a 2,5 mg se la pressione sistolica e' 100 mm Hg oinferiore. Come per altri ACE inibitori, il ramipril deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitrale eostruzione dell'efflusso dal ventricolo sinistro come la stenosi aortica o la cardiomiopatia ipertrofica. Nei casi di insufficienza renale,la dose iniziale di ramipril dovrebbe essere aggiustata secondo la clearance della creatinina del paziente e poi in funzione della rispostadel paziente al trattamento. Nei pazienti con insufficienza cardiaca,l'ipotensione dovuta alla terapia con ACE inibitori puo' portare a unulteriore deterioramento della funzionalita' renale. Alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia renovascolare pre-esistente hanno sviluppato aumenti dell'urea nel sangue e creatinina nel siero, di solito lievi e transitori, soprattutto quando il ramipril e' somministrato in concomitanza con un diuretico. Nell' infarto acuto del miocardio, il trattamento con ramipril non deve essere iniziato nei pazienti con insufficienza renale. Se si sviluppa insufficienza renale durante il trattamento con ramipril allora il medico deve considerare di interrompere il trattamento con ramipril. Raramente nei pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, compreso il ramipril, e' stato riscontrato angioedema del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. In questi casi, il ramipril deve essere immediatamente interrotto e iniziato un trattamento adeguato con monitoraggio per garantire la completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione del paziente. Questo comprende la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento di una via aereaaperta. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a pazienti non neri. Raramente, pazienti in trattamento con ACE inibitori durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) con destrano solfato hanno subito reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente l'ACE inibitore prima di ciascuna aferesi. I pazienti che hanno ricevuto ACE inibitori durante un trattamento di desensibilizzazione hanno sofferto di reazioni anafilattoidi. Raramente, gli ACE inibitori sono stati associati a una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce con necrosi epatica fulminante e (qualche volta) morte. Nei pazienti in trattamento con ACE inibitori sono state osservate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e nessun altro fattore complicante, la neutropenia si presenta raramente. La neutropenia e l'agranulocitosi sono reversibili dopo l'interruzione dell'ACE inibitore. Il ramipril deve essere usato con estrema cautela nei pazienti con malattia vascolare del collagene, in terapia con immunosoppressori, in trattamento con allopurinolo o procainamide o con una combinazione di questi fattori aggravanti, soprattutto se c'e' un'insufficienza renale pre-esistente. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni che, in alcuni casi, non hanno risposto a forte terapia antibiotica. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a pazienti non neri. Come altri ACE inibitori, il ramipril potrebbe essere meno efficace nell'abbassare la pressione sanguigna in pazienti neri rispetto a pazienti non neri, forse a causa di una maggiore prevalenza di condizioni di bassa renina trala popolazione nera ipertesa. Con l'utilizzo degli ACE inibitori si verifica tosse non produttiva, persistente e si risolve con l'interruzione del trattamento. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici odurante l'anestesia con agenti che producono ipotensione, il ramiprilpuo' bloccare la formazione dell'angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina. In alcuni pazienti trattati con ACE inibitori, compreso il ramipril, sono stati osservati aumenti dei livelli sierici del potassio. I pazienti a rischio di iperkaliemia sono quelli con insufficienza renale, diabete mellito o quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostitutidel sale contenenti potassio o quei pazienti che assumono altri farmaci associati all'aumento dei livelli sierici di potassio (per es. eparina). Nei pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, si raccomanda un controllo glicemico durante il primo mese di trattamento con ACE inibitore. La combinazione di litio e ramipril di solito non e' consigliata. Gli ACE-inibitori non devono essere iniziati durante la gravidanza. A meno che il trattamento continuativo con ACE-inibitori non sia considerato essenziale, per le pazienti che hanno pianificato una gravidanza deve essere adottato un trattamento antipertensivo alternativo, che abbia un profilo di sicurezza idoneo all'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa.INTERAZIONIDevono essere considerate le seguenti interazioni con altre sostanze in caso di uso concomitante con ramipril. Gli ACE inibitori attenuano la perdita di potassio indotta da diuretici. I diuretici risparmiatoridi potassio, gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono aumentare in modo significativo i livelli sierici di potassio. Se e' indicato l'uso concomitante, a causa di ipokaliemia dimostrata, devono essere usati con cautela e con frequenti controlli dei livelli sierici del potassio. Un precedente trattamento con dosi elevate di diuretici puo' causare riduzione del volume e rischio diipotensione quando si inizia la terapia con ramipril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti interrompendo il diuretico, aumentando il volume o l'assunzione di sale o iniziando il trattamento con una bassa dose di ramipril. L'uso concomitante di questi agenti puo' aumentare gli effetti ipotensivi del ramipril. L'uso concomitante con nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione sanguigna. Durante la somministrazione concomitante di litio e ACE inibitori sono stati osservati aumenti reversibili delleconcentrazioni sieriche di litio e tossicita'. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare il rischio di tossicita' del litio ed aumentare la gia' elevata tossicita' del litio con gli ACE-inibitori. L'uso di ramipril con litio non e' raccomandato, ma se questa associazione si rivela essenziale si raccomanda il monitoraggio dei livellisierici del litio durante l'uso concomitante. L'uso concomitante di certi medicinali anestetici, antidepressivi tricicli e antipsicotici con ACE inibitori puo' causare un'ulteriore riduzione della pressione sanguigna. Quando gli ACE inibitori vengono somministrati contemporaneamente ad antiinfiammatori non steroidei, puo' verificarsi un'attenuazione dell'effetto antiipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori puo' portare a un maggiore rischio di deterioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, e a un aumento del potassio sierico, soprattutto in pazienti con preesistente compromissione della funzionalita' renale. L'associazione deve essere somministrata con cautela, soprattutto negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e occorre considerare l'opportunita' di monitorare la funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante e successivamente su base periodica. I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE inibitori. Studi epidemiologici hannoindicato che la somministrazione concomitante di ACE inibitori e farmaci antidiabetici puo' aumentare l'effetto di abbassamento del glucosio nel sangue con rischio di ipoglicemia. Questo fenomeno sembrava avvenire maggiormente durante le prime settimane di trattamento combinato e in pazienti con insufficienza renale.EFFETTI INDESIDERATII seguenti effetti indesiderati sono stati osservati durante il trattamento con ramipril e altri ACE inibitori. Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro: diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito. Molto raro: depressione del midollo osseo, anemia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, linfoadenopatia, malattia autoimmune. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto raro: ipoglicemia. Patologie del sistema nervoso e disturbi psichiatrici. Comune: capogiri, cefalea. Non comune: alterazione dell'umore, parestesia, capogiri, disturbi del gusto, disturbi del sonno. Raro: confusione mentale. Patologie cardiache e vascolari. Comune: disturbi ortostatici (compresa ipotensione). Non comune: infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare, possibilmente secondario all'eccessiva ipotensione in pazienti ad alto rischio, palpitazioni, tachicardia, fenomenodi Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse. Non comune: rinite. Molto raro: broncospasmo, sinusite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Comune: diarrea, vomito. Non comune: nausea, dolore addominale e indigestione. Raro: secchezza delle fauci. Molto raro: pancreatite, epatite epatocellulare o colestatica, ittero, angioedema intestinale. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: eruzione cutanea, prurito Raro: ipersensibilita'/edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide, e/o della laringe sono stati riportati raramente, orticaria, alopecia, psoriasi. Molto raro: diaforesi, pemfigo, necrolisi tossica epidermica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme. E' stato osservato un complesso di sintomi che puo' comprendere uno o piu' dei seguenti: febbre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, anticorpi antinucleo positivi (ANA), elevata velocita' di eritrosedimentazione (VES), eosinofilia e leucocitosi, eruzione cutanea, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie renali e urinarie. Comune: disfunzione renale. Raro: uremia, acuta insufficienza renale. Molto raro: oliguria/anuria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza. Raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative allasede di somministrazione. Non comune: fatica, astenia. Esami diagnostici. Non comune: aumenti dell'urea nel sangue, aumento nella creatinina nel siero, aumenti degli enzimi del fegato, iperkaliemia. Raro: aumenti nella bilirubina del siero, iponatriemia.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOL'uso di ACE-inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestredi gravidanza. L'uso di ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza. Le prove epidemiologiche relative al rischio di teratogenicita' in seguito all'esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono state conclusive; tuttavia non puo' essere escluso un lieve aumento del rischio. A meno che il trattamento continuativo con ACE-inibitori non sia considerato essenziale, per le pazienti che hanno pianificato una gravidanza deve essere adottato un trattamento antipertensivo alternativo, che abbia un profilo di sicurezza idoneo all'uso in gravidanza. Quando vienediagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziatauna terapia alternativa. L'esposizione a una terapia a base di ACE-inibitori/AIIRA durante il secondo e terzo trimestre e' nota per indurrefetotossicita' umana e tossicita' neonatale. In caso di esposizione ad ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere strettamente osservati per ipotensione. Non e' noto se il ramipril viene escreto nel latte materno. Il ramipril viene escreto nel latte maternodei ratti. La somministrazione di ramipril non e' raccomandata nelle donne che allattano.