Si raccomanda di somministrare il perindopril in una dose singola giornaliera, al mattino, a stomaco vuoto. La dose deve essere individualizzata in base al profilo del paziente e alla risposta pressoria. Ipertensione: perindopril puo' essere usato in monoterapia oppure in associazione con altre classi di farmaci antiipertensivi. La posologia iniziale raccomandata e' 4 mg in un'unica somministrazione al mattino. Nei pazienti con forte stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (in particolare ipertensione renovascolare, deplezione idrosalina, scompenso cardiaco o grave ipertensione) si puo' verificare una diminuzione eccessiva della pressione arteriosa in seguito all'assunzionedella dose iniziale. In questa tipologia di pazienti si raccomanda diiniziare il trattamento alla dose di 2 mg e sotto controllo medico. Dopo un mese di trattamento la dose puo' essere aumentata fino a 8 mg in un'unica somministrazione giornaliera. Si puo' verificare ipotensione sintomatica in seguito all'inizio di una terapia a base di perindopril; cio' e' piu' probabile che si verifichi in pazienti trattati in concomitanza con diuretici. Pertanto, si raccomanda cautela, dato che questi pazienti possono presentare deplezione idrosalina. Se possibile il diuretico deve essere interrotto 2 o 3 giorni prima di iniziare il trattamento con perindopril. Nei pazienti ipertesi in cui il diuretico non puo' essere sospeso, il trattamento con perindopril deve essere iniziato alla dose di 2 mg. La funzionalita' renale e la potassiemia devono essere tenute sotto controllo. La dose di perindopril dovra' essere successivamente adattata in funzione della risposta pressoria. Se necessario il trattamento diuretico puo' essere reintrodotto. Nei pazienti anziani il trattamento deve essere iniziato alla posologia di 2 mg,che, se necessario, puo' essere progressivamente aumentata a 4 mg dopo un mese di trattamento e quindi a 8 mg in base alla funzionalita' renale. Insufficienza cardiaca sintomatica: si raccomanda che il trattamento con perindopril, generalmente in associazione con un diuretico non risparmiatore di potassio e/o con digossina e/o con un beta-bloccante, sia istituito sotto stretto controllo medico alla dose iniziale consigliata di 2 mg assunti al mattino. Tale dose puo' essere aumentata, se tollerata, fino a 4 mg in un'unica assunzione giornaliera, con incrementi di 2 mg a intervalli non inferiori alle 2 settimane. Gli aggiustamenti posologici devono avvenire in base alla risposta clinica individuale del paziente. Nell'insufficienza cardiaca grave e in altri pazienti considerati a rischio elevato (pazienti con funzionalita' renale compromessa e che presentano un'alterazione degli elettroliti, pazienti trattati contemporaneamente con diuretici e/o con vasodilatatori), il trattamento deve essere iniziato sotto attento controllo medico. Neipazienti a rischio elevato di ipotensione sintomatica, per es. pazienti con deplezione salina con o senza iponatriemia, pazienti ipovolemici o pazienti in trattamento con dosi massive di diuretici, si deve procedere, ove possibile, a una correzione di tali fattori prima di iniziare la terapia con perindopril. La pressione arteriosa, la funzionalita' renale e le concentrazioni plasmatiche di potassio devono essere controllate attentamente sia prima che durante il trattamento con perindopril. Coronaropatia stabile: il perindopril deve essere introdotto alla dose di 4 mg in un'unica somministrazione giornaliera per due settimane, quindi aumentato a 8 mg una volta al giorno in base alla funzionalita' renale, fatto salvo che la dose di 4 mg sia ben tollerata. Nei pazienti anziani devono essere somministrati 2 mg una volta al giorno per una settimana, quindi 4 mg/die nella settimana successiva, prima di aumentare la dose a 8 mg/die in base alla funzionalita' renale. La dose deve essere aumentata solo se la dose piu' bassa precedente viene ben tollerata. Aggiustamento della dose nell'insufficienza renale: neipazienti affetti da insufficienza renale la dose deve essere adattatain base alla clearance della creatinina. Aggiustamento della dose nell'insufficienza renale. Clcr >=60 ml/min: 4 mg/die; ClCr 30-60 ml/min:2 mg/die; ClCr 15-30 ml/min: 2 mg a giorni alterni, pazienti emodializzati, ClCr CONSERVAZIONENon conservare a temperatura superiore a 30 gradi C. Conservare nel contenitore originale.AVVERTENZECoronaropatia stabile: l'insorgenza di un episodio di angina pectorisinstabile durante il primo mese di trattamento richiede un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio prima di continuare il trattamento. Gli ACE inibitori possono provocare un brusco calo della pressione arteriosa. In pazienti con ipertensione non complicata e' stata osservata raramente ipotensione sintomatica. Ipotensione sintomatica e' stata osservata in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica; controllare l'inizio del trattamento e gli adattamenti posologici nei pazienti a rischio elevato. Analoghe considerazioni valgono per i pazienti con cardiopatia ischemica o disturbi cerebrovascolari. La comparsa di un'ipotensione transitoria non rappresenta una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi, che generalmente puo' avvenire senza difficolta' dopo l'aumento della pressione arteriosa per espansione della volemia. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e con pressione arteriosa normale o bassa, in seguito alla somministrazione di perindopril si puo' verificare un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa sistemica. Tale effetto e' previsto e generalmente non costituisce motivo di sospensione del trattamento. Se l'ipotensione diviene sintomatica, puo' rendersi necessaria una riduzione della posologia o l'interruzione del trattamento. Somministrare con cautela in pazienti con stenosi della valvola mitrale od ostruzione del tratto d'efflusso del ventricolo sinistro. Insufficienza renale: adattare la posologia iniziale in funzione della clearance della creatinina del paziente e successivamente in funzione della risposta del pazienteal trattamento. Nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, l'ipotensione conseguente all'inizio della terapia con ACE inibitori puo' determinare un'ulteriore compromissione della funzionalita' renale. In tale situazione e' stata riferita insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. In alcuni pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria di un rene solitario trattati con ACE inibitori e' stato osservato un aumento dell'azotemia e della creatinina sierica, generalmente reversibile all'arresto del trattamento. La contemporanea presenza di ipertensione renovascolare aumenta il rischio di ipotensione grave e di insufficienza renale; iniziare il trattamento con dosi ridotte e accuratamente titolate. Durante le prime settimane di terapia interrompere la somministrazione di diuretici e monitorare la funzionalita' renale. In alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia renovascolare pregressa, e' stato riscontrato un aumento generalmente lieve e transitorio dell'azotemia e della creatinina sierica. Potrebbero rendersi necessarie una riduzione della dose e/o una sospensione del diuretico e/o di perindopril. In pazienti in emodialisi con membrane ad alto flusso e in terapia con ACE inibitori sono state segnalate reazioni anafilattoidi; prendere in considerazione l'impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di antiipertensivi. Non vi sono esperienze sulla somministrazione in pazienti sottoposti di recente a trapianto di rene. Raramente e' stato riscontrato un angioedema al volto, alle estremita', alle labbra, alle mucose, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe; sospendere immediatamente perindopril e tenere il paziente sotto osservazione fino a completa risoluzione dei sintomi. L'angioedema associato a un edema laringeo puo' essere fatale. Qualora vi sia un interessamento della lingua, della glottide o della laringe che possa provocare ostruzione delle vie aeree adottare una terapia di emergenza. Raramente, in pazienti in trattamento con ACE inibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densita' con destrano solfato, sono stati segnalati casidi reazioni anafilattoidi a rischio di vita. Queste reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente il trattamento con l'ACE inibitore prima di ogni aferesi. In pazienti in terapia con ACE inibitori sottoposti a un trattamento desensibilizzante sono stati segnalaticasi di reazioni anafilattoidi; prevenute sospendendo temporaneamenteil trattamento con ACE inibitori, ma ricomparse in seguito a riesposizione accidentale del paziente. Raramente, il trattamento e' stato associato a una sindrome che ha inizio con ittero colestatico e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talora) a morte. I pazienti intrattamento con ACE inibitori nei quali compaia ittero o un aumento significativo degli enzimi epatici devono sospendere l'ACE inibitore edessere posti sotto stretto controllo. Sono stati segnalati casi di neutropenia/agranulocitosi/ trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzionalita' renale normale e in assenza di altri fattori di complicazione, raramente compare neutropenia. Somministrare con estrema cautelaa pazienti con collagenopatie, trattati con agenti immunosoppressori,con allopurinolo o procainamide, o che presentino una combinazione diquesti fattori di complicazione. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in pochi casi non hanno risposto a una terapia antibiotica intensiva. Se questi pazienti vengono trattati, si raccomanda di eseguire un controllo periodico della conta dei globuli bianchi e istruire i pazienti a segnalare qualunque episodio di infezione. E' stata segnalata occasionalmente l'insorgenza di anemia emoliticain pazienti con carenza congenita di G6-PD. Perindopril puo' essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa in pazienti di razza nera. E' stata segnalata tosse. In pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o in corso di anestesia con agenti che provocano ipotensione, il perindopril puo' bloccare la formazione di angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina; interrompere il trattamento un giorno prima dell'intervento. Se l'ipotensione si verifica e si ritiene sia dovuta a tale meccanismo, deve essere corretta mediante espansione della volemia. E' stato segnalato un aumento delleconcentrazioni sieriche di potassio. I pazienti a rischio di comparsadi iperkaliemia sono quelli affetti da insufficienza renale, diabete mellito non controllato, trattati contemporaneamente con farmaci che provocano un aumento del potassio plasmatico. Se l'uso concomitante di tali farmaci e' ritenuto appropriato, controllare il potassio sierico.In pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, tenere sotto controllo la glicemia durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore. L'associazione di litio e perindopril e' generalmente sconsigliata. L'associazione di perindopril e diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale a basedi potassio e' generalmente sconsigliata. Contiene lattosio. Non iniziare la terapia durante la gravidanza.INTERAZIONIDiuretici: i pazienti in trattamento con diuretici, e specialmente quelli con deplezione salina e/o di volume, possono manifestare un'eccessiva riduzione della pressione arteriosa dopo l'inizio di una terapia con un ACE inibitore. La comparsa di effetti ipotensivi puo' essere diminuita sospendendo il diuretico, espandendo la volemia o aumentando l'assunzione di sale prima di iniziare una terapia con perindopril, a dosi basse e progressive. Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale a base di potassio: anche se il livello di potassio sierico resta solitamente entro i limiti normali, in alcuni pazienti in trattamento con perindopril puo' insorgere iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (p.e. spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono provocare aumenti significativi delleconcentrazioni sieriche di potassio. Pertanto si sconsiglia l'associazione di perindopril con i farmaci sopra citati. Se l'uso concomitantedei farmaci sopra citati e' ritenuto appropriato a causa di una ipokaliemia accertata, essi devono essere impiegati con cautela e con comuni controlli della potassiemia. Litio: aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche e della tossicita' del litio sono stati riscontrati in seguito a somministrazione concomitante di litio e ACE inibitori. L'uso concomitante di tiazidici puo' aumentare ulteriormente il rischiodi tossicita' del litio, di per se' gia' elevato in corso di trattamento con ACE inibitori. La somministrazione di perindopril durante il trattamento con litio e' sconsigliata, tuttavia se e' ritenuta necessaria deve essere eseguito un accurato monitoraggio dei livelli sierici di litio. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) incluso l'acidoacetilsalicilico >=3 g/die La somministrazione contemporanea di farmaci antiinfiammatori non steroidei puo' ridurre l'efficacia antiipertensiva degli ACE inibitori. Inoltre, FANS e ACE inibitori esercitano un effetto sinergico sull'aumento delle concentrazioni di potassio sierico e possono provocare una compromissione della funzionalita' renale. Tali effetti sono generalmente reversibili. Raramente, potrebbe manifestarsi un'insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con funzionalita' renale compromessa, quali gli anziani o i pazienti disidratati. Agenti antiipertensivi e vasodilatatori: la somministrazione concomitante di questi farmaci puo' aumentare l'effetto ipotensivo del perindopril. La somministrazione contemporanea di nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressionearteriosa. Agenti antidiabetici: studi epidemiologici hanno suggeritoche la somministrazione concomitante di ACE inibitori e farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) puo' provocare una eccessiva riduzione del glucosio nel sangue con rischio di ipoglicemia. La comparsa di tale fenomeno sembra essere piu' probabile durante le prime settimane di trattamento combinato e in pazienti con insufficienza renale. Acido acetilsalicilico, trombolitici, beta-bloccanti, nitrati: ilperindopril puo' essere somministrato contemporaneamente ad acido acetilsalicilico (se usato come trombolitico), trombolitici, beta- bloccanti e/o nitrati. Antidepressivi triciclici/antipsicotici/anestetici: la somministrazione concomitante di ACE inibitori e taluni anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici puo' provocare una ulteriorediminuzione della pressione arteriosa. Simpaticomimetici: gli agenti simpaticomimetici possono ridurre l'efficacia antiipertensiva degli ACE inibitori.EFFETTI INDESIDERATIDurante il trattamento con perindopril sono stati osservati i seguenti effetti indesiderati che sono stati classificati in base alla frequenza come: molto comuni (>1/10); comuni (>1/100, 1/1000, 1/10.000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOL'uso degli ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso degli ACE inibitori e' controindicato duranteil secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento delrischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovatoprofilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi l'esposizione al perindopril dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l'ipotensione. Poiche' non sono disponibili dati riguardanti l'uso di Perindopril ratiopharm durante l'allattamento, Perindopril ratiopharm non e' raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso durante l'allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati o prematuri.