Prima di somministrare pentostatina, si raccomanda di idratare i pazienti con 500-1000 mi di glucosio al 5%, oppure di glucosio al 5% in soluzione salina 0,18% o 0,9%, oppure di glucosio al 3,3% in soluzione salina 0,3%, oppure di glucosio al 2,5% in soluzione salina 0,45% o soluzioni equivalenti. Dopo la somministrazione di pentostatina e' opportuno infondere ancora 500 mi di glucosio al 5%,.0 glucosio al 5% in soluzione salina 0,18% o 0,9%, oppure di glucosio al 2,5% in soluzione salina 0,45%, o equivalente. Il dosaggio raccomandato di pentostatina per il trattamento della leucemia a cellule capellute e' 4 mg/mquadrati in singola somministrazione ogni 15 giorni. Pentostatina puo' essere somministrata per via endovenosa in un unico bolo o diluita e somministrata lentamente in 20-30 minuti. Si sconsigliano dosaggi piu' elevati.Negli studi clinici non sono stati riportati danni extravasali. Non e' stata determinata la durata ottimale del trattamento. In assenza di rilevante tossicita' e se si osserva un continuo miglioramento, il paziente va trattato fino al raggiungimento di una risposta completa. Si raccomanda la somministrazione di due ulteriori dosi dopo il raggiungimento di una risposta completa. Dopo 6 mesi di trattamento con pentostatina i pazienti dovrebbero essere controllati per verificare la risposta. Se non e' stata raggiunta una risposta completa o almeno parzialeil trattamento con pentostatina va interrotto. Se e' stato raggiunto un risultato parziale il trattamento va continuato allo scopo di raggiungere un risultato completo. Se la risposta al trattamento dopo 12 mesi e' solo una risposta parziale, si raccomanda di sospendere il trattamento. In caso di comparsa di gravi eventi indesiderati, puo' essere necessario sospendere o interrompere temporaneamente le somministrazioni. Il trattamento farmacologico va interrotto temporaneamente in pazienti con grave rash e interrotto temporaneamente o sospeso in pazientiche riportano tossicita' a livello del sistema nervoso. Il trattamento con pentostatina va interrotto temporaneamente in pazienti con infezioni, ma puo' essere ripristinato dopo il controllo terapeutico dell'infezione. Non si consigliano riduzioni di dosaggio all'inizio della terapia con pentostatina in pazienti con anemia, neutropenia o trombocitopenia. Inoltre non si raccomandano riduzioni di dosaggio durante il trattamento di pazienti con anemia e trombocitopenia. Si consiglia di interrompere temporaneamente la terapia se il conteggio assoluto dei neutrofili si riduce sotto le 200 cellule/mmcubi in un paziente con conteggio iniziale superiore a 500/mmcubi e di somministrare ancora pentostatina quando il conteggio ritorna a livelli pre trattamento. E' disponibile una limitata esperienza in pazienti con compromissione della funzione renale (clearance della creatinina AVVERTENZEVa somministrata sotto il controllo di un medico esperto e qualificato nell'uso di agenti antineoplastici. Si sconsiglia l'uso di dosi piu'elevate di quelle raccomandate. Gravi tossicita' a livello renale, polmonare, epatico e del SNC che hanno richiesto una riduzione dei dosaggi si sono verificate negli studi di fase 1 in cui pentostatina e' stata usata a dosaggi piu' alti (20-50 mg/mquadrati per somministrazione)di quelli raccomandati. In una sperimentazione clinica in pazienti con leucemia linfocitica cronica refrattaria, usando pentostatina alle dosi raccomandate in associazione con tludarabina fosfato, 4 dei 6 pazienti dello studio hanno riportato una tossicita' polmonare grave o fatale. Si sconsiglia l'uso di pentostatina in associazione con tludarabina fosfato. Studi biochimici hanno dimostrato che pentostatina potenzia gli effetti della vidarabina, un nucleoside purinico ad attivita' antivirale. L'associazione di vidarabina e pentostatina puo' determinareun incremento degli eventi indesiderati associati a ciascun farmaco. Il beneficio terapeutico della loro associazione non e' stato accertato. Pazienti con leucemia a cellule capellute possono sviluppare una mielosoppressione all'inizio del trattamento. Pazienti che presentavano infezioni prima del trattamento con pentostatina hanno in alcuni casi sviluppato un peggioramento delle condizioni con esito fatale, laddovealtri hanno raggiunto una risposta terapeutica completa. I pazienti con infezioni dovrebbero essere trattati solo quando il potenziale beneficio supera il rischio potenziale. Si dovrebbe comunque cercare di controllare l'infezione prima di iniziare o riprendere il trattamento. In pazienti con leucemia a cellule capellute progressiva l'inizio del trattamento con pentostatina e' stato associato a peggioramento della neutropenia. Pertanto sono necessari durante questo periodo frequenti controlli del conteggio delle cellule ematiche. Se una grave neutropenia continua al di la' dei cicli iniziali si dovrebbe valutare. lo statodi malattia, includendo un esame del midollo osseo. Pentostatina potrebbe avere effetti pericolosi sul genotipo. Si raccomanda pertanto agli uomini di evitare la procreazione durante e fino a 6 mesi dopo la fine del trattamento. Le donne dovrebbero usare contraccettivi. In caso di gravidanza va preso in considerazione un consulto genetico. Trapianto di midollo osseo con alte dosi di ciclofosfamide Edema polmonare acuto ed ipotensione ad esito letale sono stati descritti in letteraturain pazienti trattati con pentostatina in associazione con carmustina,etoposide, e alte dosi di ciclofosfamide come parte di un regime ablativo per il trapianto del midollo osseo. Non e' raccomandata la combinazione di pentostatina ed alte dosi di ciclofosfamide. Possono verificarsi alterazioni dei test di funzionalita' epatica, generalmente reversibili. Nei primi studi e' stata osservata tossicita' renale ai dosaggi piu' alti; tuttavia, in pazienti trattati alle dosi raccomandate sono state osservate elevazioni di creatinina sierica abitualmente lievi e reversibili. Alcuni pazienti che avevano iniziato il trattamento conuna funzione renale normale, ad un controllo finale hanno presentato una lieve o moderata tossicita'. Si possono verificare dei rashes occasionalmente gravi, che possono richiedere l'interruzione del trattamento. Particolari attenzioni vanno poste per il trattamento di pazienti in cattive condizioni generali all'inizio della terapia. La terapia con pentostatina richiede una regolare osservazione del paziente ed un monitoraggio dei parametri ematologici ed ematochimici. In caso di gravi eventi indesiderati il farmaco dovrebbe essere sospeso e dovrebbero essere intraprese misure correttive in accordo con il giudizio del medico. Il trattamento con pentostatina va interrotto o sospeso in pazienti che riportano tossicita' del sistema nervoso. Prima di iniziare la terapia con pentostatina, si consiglia di controllare la funzione renale con un dosaggio della creatinina serica o della clearance della creatinina. Prima di ogni somministrazione di pentostatina e ad intervalli appropriati durante la terapia dovrebbero essere effettuati un conteggio completo delle cellule ematiche e la determinazione della creatinina serica e dell'azotemia. Si e' osservata una neutropenia severa in seguito ai primi cicli di somministrazione di pentostatina e percio' si consigliano frequenti controlli del conteggio delle cellule ematichedurante le prime fasi della terapia. Se i parametri ematologici non migliorano ai cicli successivi, si dovrebbe fare una valutazione dello stato di malattia dei pazienti, incluso un esame de lmidollo osseo. Dovrebbero essere effettuati controlli periodici del sangue periferico per le cellule capellute per verificare la risposta al trattamento. Inoltre possono essere richieste aspirati e biopsie del midollo osseo ad intervalli di 2-3 mesi per controllare la risposta al trattamento.INTERAZIONIAllopurinolo e pentostatina sono entrambi stati associati a rash cutaneo. In studi clinici su 25 pazienti refrattari, ai quali furono somministrati allopurinolo e pentostatina non si e' osservata un'incidenza di rash cutaneo maggiore rispetto a quella osservata in pazienti in trattamento con solo pentostatina. E' stato segnalato un paziente trattato con entrambi i farmaci, che ha sviluppato una vasculite da ipersensibilita' risultata mortale. Non e' stato chiarito se l'evento e la susseguente morte fossero collegati all'associazione dei due farmaci. Studi biochimici hanno dimostrato che pentostatina potenzia gli effetti della vidarabina, un nucleoside purinico con attivita' antivirale. L'associazione dei due farmaci puo' comportare degli eventi indesiderati piu' frequenti rispetto a quelli osservati con i singoli farmaci. Il beneficio terapeutico dell'associazione dei due farmaci non e' stato comunque definito. Si sconsiglia l'associazione di pentostatina e fludarabina fosfato in quanto e' stata associata ad un maggior rischio di tossicita' polmonare fatale. Trapianto di midollo osseo con alte dosi di ciclofosfamide Edema polmonare acuto ed ipotensione ad esito letale sono stati descritti in letteratura in pazienti trattati con pentostatina in associazione con carmustina, etoposide, e alte dosi di ciclofosfamide come parte di un regime ablativo per il trapianto del midollo osseo. Non e' raccomandata la combinazione di pentostatina ed alte dosi di ciclofosfamide.EFFETTI INDESIDERATIPentostatina e' linfotossica. Oltre che mielosoppressiva, pentostatina e' immunosoppressiva con effetto in particolare sui linfociti CD4+. Valori di CD4+ inferiori a 200/mcl vengono comunemente osservati durante il trattamento e questi valori possono persistere fino a piu' di 6 mesi dopo la fine del trattamento. Le conseguenze cliniche di questa soppressione dei livelli di CD4+, ad eccezione della comparsa frequentedi herpes zoster, non sono ancora state ben accertate. Le conseguenzea lungo termine non sono prevedibili, ma allo stato attuale non c'e' evidenza di una piu' alta frequenza di neoplasie secondarie o di infezioni opportunistiche. Si riportano gli effetti indesiderati piu' comuni segnalati durante gli studi clinici in pazienti con leucemia a cellule capellute refrattari al trattamento con alfa-interferon o trattati dall'inizio con pentostatina. La maggior parte dei pazienti hanno riportato un evento indesiderato. Il 12% dei pazienti ha interrotto il trattamento per eventi indesiderati. Molti pazienti affetti da leucemia acellule capellute hanno riportato eventi avversi durante la terapia con pentostatina. Date la storia naturale della malattia e le proprieta' farmacologiche del medicinale, in alcuni casi puo' essere difficile discriminare fra gli eventi avversi correlati al farmaco e quelli correlati alla malattia. Eventi indesiderati riportati in circa il 10% deipazienti trattati con pentostatina come terapia iniziale della leucemia a cellule capellute. Fenomeni generali Dolore addominale, astenia, brividi, febbre, cefalea, infezioni, dolore. Apparato digerente Anoressia, diarrea, danno epatico, nausea e vomito. Sistema ematico e linfatico Anemia, discrasia ematica, leucopenia e trombocitopenia. Sistema metabolico e della nutrizione Edema periferico. Sistema nervoso Sonnolenza. Sistema respiratorio Tosse/aumento della tosse, disturbi polmonari, polmonite, disturbi respiratori. Cute e annessi Secchezza della cute, herpes simplex, rash maculopapulare, prurito, rash, anomalie della cute. Organi di senso Congiuntivite. Eventi indesiderati verificatisi nel 3-10% di pazienti trattati con pentostatina come terapia iniziale della leucemia a cellule capellute. Fenomeni generali. Ascessi, reazioni allergiche, mal di schiena, cellulite, dolore toracico, cisti, morte, edema facciale, sindrome influenzale, malessere, moniliasi, neoplasie, reazioni da fotosensibilita', sepsi. Sistema cardiovascolare. Fibrillazione atriale, disordini cardiovascolari, insufficienza cardiaca congestizia, vampate, emorragia, shock. Apparato digerente. Stipsi, dispepsia, disfagia, flatulenza, disturbi gastrointestinali, emorragie gengivali, ittero, anormalita' dei test di funzionalita' epatica, ulcerazioni orali, candidosi orale, disordini ed emorragie rettali. Sistema ematico e linfatico. Eosinofilia, anemia ipocromica, pancitopenia, petecchie, splenomegalia. Sistema metabolico e della nutrizione. Iperbilirubinemia, innalzamento dei livelli di azotemia, aumento della creatinina, edema, iperglicemia, aumenti delle SGOT e SGPT, incremento o diminuzione di peso. Sistema muscolo-scheletrico. Artralgia, disturbi ossei, disordini articolari, mialgie. Sistema nervoso. Disturbi della concentrazione, ansia, confusione mentale, disturbi della personalita', depressione, senso di instabilita', ipoestesia, insonnia, alterazioni del sistema nervoso periferico, tremori, mioclonie. Sistema respiratorio. Asma, dispnea, edema polmonare, faringite, rinite, sinusite, infezioni delle vie respiratorie superiori. Cute e annessi. Acne, alopecia, dermatite esfoliativa, herpes zoster, carcinoma cutaneo, decolorazione della pelle, sudorazione/aumento della sudorazione, rash vescicolobollosi. Organi di senso. Otalgie, disturbi visivi, fotofobia, alterazionidel gusto. Apparato urogenitale Disuria, disturbi genitourinari, ritenzione urinaria. Eventi indesiderati verificatisi in circa il 10% di pazienti refrattari all'alfa-interferon, trattati con pentostatina. Fenomeni generali Reazioni allergiche, brividi, affaticamento, febbre, cefalea, infezioni, dolore. Apparato digerente .Anoressia, diarrea, alterazioni dei tests di funzionalita' epatica, nausea e vomito. Sistema ematico e linfatico. Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Sistema muscolo-scheletrico. Mialgie. Sistema nervoso Alterazioni a livello del SNC. Sistema respiratorio. Tosse/aumento della tosse, infezioni delle vierespiratorie superiori, disordini polmonari. Cute e annessi. Rash e disordini cutanei. Sistema urogenitale. Disordini genitourinari. Effetti indesiderati che si verificano nel 3-10% di pazienti refrattari all'alta interferon trattati con pentostatina. Fenomeni generali. Dolore addomi naie, astenia, mal di schiena, dolori toracici, morte, sindrome influenzale, malessere, neoplasie, sepsi. Sistema cardiovascolare. Alterazioni elettrocardiografiche, aritmie, emorragie, tromboflebite. Apparato digerente. Stipsi, flatulenza, stomatite. Sistema ematico e linfatico. Ecchimosi, linfadenopatia, petecchie. Sistema metabolico e della nutrizione. Elevazione dei livelli di azotemia, incremento della creatinina e della LDH, edema periferico, diminuzione di peso. Sistema muscolo scheletrico. Artralgie. Sistema nervoso. Disturbi della concentrazione, ansia, confusione, depressione, senso di instabilita', insonnia, nervosismo, parestesie, sonnolenza. Sistema respiratori. Bronchite,dispnea, epistassi, edema polmonare, faringite, polmonite, rinite, sinusite. Cute ed annessi. Secchezza della cute, eczema, herpes simplex,herpes zoster, rash maculopapulare, prurito, seborrea, decolorazione della cute, sudorazione/aumento della sudorazione, rash vescicolobollosi. Organi di senso. Alterazioni della vista, congiuntivite, otalgie, dolori oculari. Sistema urogenitale Disuria ed ematuria.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOPentostatina non deve essere somministrata durante la gravidanza. Alle donne fertili in trattamento con pentostatina va sconsigliato di iniziare una gravidanza. Non sono stati condotti studi sulla fertilita' negli animali. Atrofia non completamente reversibile dei tubuli seminiferi e degenerazione nei ratti e nei cani possono essere indicativi di potenziali effetti sulla fertilita'. Non sono comunque stati determinati i possibili effetti indesiderati sulla fertilita' nell'uomo. Pentostatina e' teratogena nei topi e ratti. Non sono stati riportati adeguati e ben controllati studi in donne gravide. Se la paziente diviene gravida mentre e' in trattamento con pentostatina, la paziente deve essere avvisata dei potenziali rischi per il feto. Non e' noto se pentostatina e' escreta nel latte umano. Poiche' molti farmaci sono escreti nel latte umano e poiche' ci sono potenziali eventi indesiderati gravi nei lattanti, si sconsiglia l'allattamento durante la terapia con pentostatina.