La dose efficace giornaliera e' di solito compresa tra 15 e 45 mg, con dose iniziale di 15 o 30 mg. In genere la mirtazapina comincia ad esplicare i suoi effetti dopo 1-2 settimane di trattamento. Il trattamento con una dose adeguata deve dare risultati apprezzabili entro 2-4 settimane. Se la risposta risulta insufficiente, la dose puo' essere aumentata fino al dosaggio massimo. Se non vi e' risposta entro ulteriori2-4 settimane, il trattamento deve essere interrotto. Anziani La doseraccomandata e' uguale a quella degli adulti. Nei pazienti anziani ladose deve essere aumentata sotto stretto controllo medico per assicurare una risposta efficace e sicura. Bambini e adolescenti di eta' inferiore ai 18 anni: la mirtazapina non deve essere usata in bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di eta'. Compromissione renale: la clearance della mirtazapina puo' esser ridotta nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave (clearance della creatinina CONSERVAZIONEQuesto medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.AVVERTENZELa mirtazapina non deve essere utilizzata per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di eta'. Sono stati riportaticomportamenti suicidari e ostilita' su bambini e adolescenti trattaticon antidepressivi. Se, sulla base di esigenze cliniche, si decidessedi procedere comunque al trattamento, il paziente deve essere attentamente sorvegliato per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. La depressione e' associata ad un aumento del rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio. Questo rischio persiste fino a quando ha luogo una remissione significativa. I pazienti devono essere attentamente sorvegliati fino al miglioramento. Il rischio di suicidio puo' aumentare nelle prime fasi del miglioramento. La terapia con antidepressivi deve essere accompagnata da stretta supervisione dei pazienti, soprattutto nella fase iniziale del trattamento e in occasione degli aggiustamenti della dose. I pazienti (e coloro che li assistono) devono essere informati sulla necessita' di monitorare ogni eventuale peggioramento clinico, comportamento o pensiero suicidario e insolito cambiamento del comportamento, e di chiedere immediatamente consiglio al medico se tali sintomi dovessero presentarsi. Per quanto concerne la possibilita' di suicidio, somministrare al paziente solamente un numerolimitato di compresse orodispersibili. Depressione del midollo osseo:durante il trattamento con la mirtazapina e' stata segnalata depressione del midollo osseo, solitamente sotto forma di granulocitopenia o agranulocitosi. Comunque, in casi molto rari, l'agranulocitosi puo' risultare fatale. Agranulocitosi reversibile e' stata segnalata, come evento avverso raro, anche nel corso degli studi clinici con la mirtazapina. Nel periodo successivo alla commercializzazione della mirtazapina,sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi, per lo piu' reversibile, ma in alcuni casi fatale. Prestare attenzione a sintomi quali febbre, mal di gola, stomatite od altri segni di infezione; in presenza di tali sintomi, si deve interrompere il trattamento ed eseguireun esame emocromocitometrico completo. Ittero: in caso di insorgenza di ittero, interrompere il trattamento. E' necessario dosare accuratamente il farmaco e porre sotto stretto e rigoroso controllo i seguenti pazienti. Epilessia e sindrome cerebrale organica: mirtazapina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con una storia di attacchi epilettici. Il trattamento deve essere interrotto nei pazienti che manifestino attacchi epilettici, o laddove vi sia un aumento nella frequenza degli attacchi epilettici. Compromissione epatica: dopo somministrazione di una dose orale singola di 15 mg di mirtazapina, la clearance della mirtazapina risulta ridotta di circa il 35% nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata, rispetto ai pazienti con funzionalita' epatica regolare. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina viene aumentata di circa il 55%. Compromissione renale: dopo una dose singola orale di 15 mg in pazienti con compromissione renale dalieve a moderata e grave, la clearance di mirtazapina viene ridotta di circa il 30% e 50% rispettivamente, a confronto con i soggetti normali. La concentrazione plasmatica media della mirtazapina risulta aumentata di circa 55% e 115%, rispettivamente. Non sono state osservate differenze significative nei pazienti con compromissione renale lieve. Problemi cardiaci come difetti della conduzione, angina pectoris e infarto del miocardio recente; in questi casi, devono essere prese le normali precauzioni e usata cautela nella somministrazione concomitante dialtri medicinali. Ipotensione. Diabete mellito: gli antidepressivi possono alterare il controllo glicemico. Insulina e/o ipoglicemizzanti orali possono richiedere un aggiustamento della dose ed e' raccomandatouno stretto monitoraggio. Vanno seguiti con attenzione pazienti con: peggioramento dei sintomi psicotici che puo' manifestarsi quando si somministrano antidepressivi a pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici; si puo' verificare intensificazione dell'ideazione paranoide. Quando viene trattata la fase depressiva di un disturbo bipolare,che puo' trasformarsi nella fase maniacale. I pazienti con storia di mania/ipomania devono essere attentamente monitorati. La mirtazapina deve essere interrotta nei pazienti che entrano nella fase maniacale. L'interruzione improvvisa del trattamento dopo somministrazione a lungotermine, puo' provocare talvolta sintomi da sospensione. La maggior parte di questi sintomi e' lieve e auto-limitante. Tra i vari sintomi da sospensione piu' frequentemente riportati, vertigini, agitazione, ansia, mal di testa e nausea. Sebbene siano stati riportati come sintomida sospensione, questi possono essere correlati alla malattia di base. Interrompere il trattamento con la mirtazapina in modo graduale. Prestare attenzione ai pazienti con disturbi della minzione come ipertrofia prostatica e in pazienti con glaucoma acuto ad angolo chiuso e ipertensione intraoculare (sebbene la probabilita' che si evidenzino problemi con il farmaco sia scarsa considerando la attivita' anticolinergica molto debole). Akatisia, iperattivita' psicomotoria: l'uso di antidepressivi e' stato associato allo sviluppo di akatissia, soggettivamente caratterizzata da iperattivita' fastidiosa o stressante e dal bisogno di movimento, spesso accompagnato da incapacita' a sedersi o stare fermi. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, un aumento della dose puo' rivelarsi peggiorativo. Iponatremia: l'uso della mirtazapina e'stato associato molto raramente a iponatremia, probabilmente dovuta ad una secrezione inadeguata dell'ormone antidiuretico (SIADH). Procedere con cautela nei pazienti a rischio. Sindrome da serotonina. Interazione con farmaci serotonergici: puo' verificarsi sindrome serotoninergica quando gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina(SSRI) vengono somministrati in concomitanza con altri farmaci serotonergici. I sintomi della sindrome serotoninergica possono essere ipertermia, rigidita', mioclono, instabilita' autonomica con possibilita' di rapida fluttuazione dei segni vitali, cambi dello stato mentale inclusa confusione, irritabilita' ed estrema agitazione che sfocia nel delirio e nel coma. Dall'esperienza successiva alla commercializzazione, sembra che la sindrome serotoninergica sia un evento molto raro in pazienti trattati unicamente con la mirtazapina. Pazienti anziani I pazienti anziani sono spesso piu' sensibili, specialmente per quanto concerne gli effetti indesiderati degli antidepressivi. Il medicinale contiene aspartame, una fonte di fenilalanina. Ogni compressa da 15 mg, 30 mg e 45 mg di mirtazapina corrisponde rispettivamente a 3 mg, 6 mg e 9 mg di fenilalanina. Questo puo' essere nocivo in pazienti con fenilchetonuria.INTERAZIONILa mirtazapina non deve essere somministrata contemporaneamente a inibitori delle MAO o entro due settimane dall'interruzione della terapiacon inibitori delle MAO. Viceversa, devono passare circa due settimane prima che pazienti trattati con la mirtazapina possano essere trattati con inibitori delle MAO. Inoltre, come con gli SSRI, la co-comministrazione con altri farmaci serotonergici (L-triptofano, triptani, tramadolo, linezolid, SSRI, venlafaxina, litio e preparazioni a base di erba di San Giovanni e Iperico perforato) puo' portare a incidenza deglieffetti associati a serotonina (sindrome serotoninergica). Va usata cautela e svolto un monitoraggio clinico piu' stretto in caso di utilizzo combinato della mirtazapina con tali farmaci. La mirtazapina puo' aumentare le proprieta' sedative delle benzodiazepine e degli altri sedativi (la maggior parte degli antipsicotici, antagonisti H1-antiistaminergici, oppioidi). Usare cautela in caso di utilizzo combinato di tali prodotti con la mirtazapina. La mirtazapina puo' aumentare l'effettodepressivo dell'alcool sul SNC. Si deve raccomandare ai pazienti di evitare l'assunzione di bevande alcoliche durante il trattamento con lamirtazapina. La mirtazapina, al dosaggio di 30 mg una volta al giorno, causa un lieve ma statisticamente significativo aumento del rapportointernazionale normalizzato (INR) nei soggetti trattati con warfarina. Poiche' a dosaggi piu' elevati della mirtazapina non si puo' escludere un effetto piu' pronunciato, si consiglia di monitorare l'INR in caso di trattamento concomitante di warfarina e mirtazapina. La carbamazepina e la fenitoina, induttori del CYP3A4, hanno aumentato di circa il doppio la clearance della mirtazapina, causando la diminuzione dei livelli plasmatici medi della mirtazapina del 60% e 45% rispettivamente. Qualora si associ la carbamazepina o un qualsiasi altro induttore del metabolismo epatico (come rifampicina) alla terapia con la mirtazapina, puo' essere necessario aumentare la dose di mirtazapina. Se si interrompe il trattamento con tali medicinali, puo' essere necessario ridurre la dose di mirtazapina. La co-somministrazione di ketoconazolo, potente inibitore del CYP3A4, ha aumentato i livelli di picco plasmatico e dell'area sotto la curva (AUC) di mirtazapina di circa il 40% e il50% rispettivamente. Quando la cimetidina (debole inibitore di CYP1A2, CYP2D6 e CYP3A4) viene somministrata contemporaneamente alla mirtazapina, la concentrazione plasmatica media della mirtazapina puo' aumentare di piu' del 50%. Prestare attenzione e, se necessario, ridurre la dose di mirtazapina in caso di cosomministrazione della mirtazapina con i potenti inibitori del CYP3A4, gli inibitori della HIV proteasi, gli antifungini azolici, l'eritromicina, la cimetidina o il nefazodone. Studi sulle interazioni non hanno indicato effetti farmacocinetici rilevanti relativi al trattamento concomitante della mirtazapina con la paroxetina, l'amitriptilina, il risperidone o il litio.EFFETTI INDESIDERATIIndagine. Molto comune (>=1/10): aumento di peso. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non nota: depressione midollare (granulocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica, trombocitopenia), eosinofilia. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: sonnolenza, sedazione, mal di testa; comune (>= 1/100, =1/1000, =1/10000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOI pochi dati disponibili sull'utilizzo della mirtazapina in donne in gravidanza non indicano alcun aumento del rischio di malformazioni congenite. Studi condotti negli animali non hanno mostrato effetti teratogenici di rilevanza clinica, benche' sia stata osservata tossicita' nella fase di sviluppo. Prestare attenzione in caso di prescrizione a donne in gravidanza. Se il medicinale viene assunta fino, o subito prima, la nascita, si raccomanda il monitoraggio postnatale del neonato al fine di valutare possibili effetti di sospensione. Dati epidemiologicihanno suggerito che l'uso di SSRI in gravidanza, particolarmente nella fase avanzata della gravidanza, possono aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Sebbene nessun studio abbia valutato l'associazione di PPHN al trattamento con la mirtazapina, questo rischio potenziale non puo' essere escluso considerando il suo meccanismo d'azione (aumento nelle concentrazioni di serotonina). Studi negli animali e dati limitati sull'uomo hanno mostrato che l'escrezione della mirtazapina nel latte materno avviene solo in piccole quantita'. La decisione se continuare/interrompere l'allattamento o continuare/interrompere la terapia con Mirtazapina Pfizer deve essere presa valutando i benefici dell'allattamento al seno per il bambino e i benefici della terapia con la mirtazapina sulla madre.