I pazienti con pressione arteriosa non adeguatamente controllata da una monoterapia con enalapril 20 mg, hanno la possibilita' di assumere una dose maggiore di enalapril in monoterapia o passare al farmaco. Siraccomanda la titolazione individuale dei componenti. Se clinicamenteappropriato, puo' essere considerato il passaggio diretto dalla monoterapia all'associazione fissa. La dose raccomandata e' di una compressa al giorno almeno 15 minuti prima dei pasti. Il trattamento deve essere somministrato preferibilmente al mattino. Questo prodotto non deve essere assunto con del succo di pompelmo. Anziani: la dose dipende dalla funzionalita' renale del paziente. Bambini e adolescenti sotto i 18anni: non essendo stati condotti studi clinici su pazienti di eta' inferiore a 18 anni, la somministrazione a bambini e adolescenti non e' attualmente raccomandata. Insufficienza renale: il farmaco e' controindicato in pazienti affetti da grave insufficienza renale (clearance della creatinina CONSERVAZIONEConservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dalla luce e dall'umidita'. Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.AVVERTENZEMonitorae enalapril in caso di grave ipotensione con pressione sistolica inferiore a 90 mmHg scompenso cardiaco. L'ipotensione sintomatica e' stata raramente osservata in pazienti con ipertensione non complicata. E' stata osservata ipotensione sintomatica in pazienti affetti da insufficienza cardiaca. I pazienti affetti da insufficienza cardiaca piu' grave, a seguito dell'uso di elevate dosi di diuretici dell'ansa, iponatriemia o insufficienza renale, devono essere seguiti attentamente in caso di aggiustamento della dose di enalapril e/o del diuretico. Considerazioni simili si applicano a pazienti con ischemia cardiaca o patologie cerebrovascolari. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione a ulteriori dosi, che possono essere somministrate generalmente senza difficolta' non appena la pressione arteriosa sara' aumentata dopo l'espansione della volemia. In alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o ridotta, la somministrazione di enalapril puo' provocare un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa sistemica. Questo effetto e' previsto e generalmente non costituisce un motivo di interruzione del trattamento. Se l'ipotensione diventa sintomatica, puo' rendersi necessaria la riduzione della dose e/o l'interruzione del diuretico e/o dell'enalapril. Si raccomanda particolare cautela nell'uso della lercanidipina in pazienti affetti da sindromi da disfunzione del nodo del seno (se non e' impiantato un pacemaker). Prestare cautela in pazienti affetti da disfunzione ventricolare sinistra durante il trattamento con calcio-antagonisti. I pazienti affetti da ischemia cardiaca hanno un elevato rischio cardiovascolare durante il trattamento con alcune diidropiridine a breve durata d'azione. Sebbene la lercanidipina abbia una lunga durata d'azione, in tali pazienti e' richiesta cautela. In rari casi, alcune diidropiridine possono causare dolore precordiale o angina pectoris. Potrebbero essere osservati isolati casi di infarto miocardico. E' richiesta particolare cautela durante la fase iniziale del trattamento con l'enalapril in pazienti con insufficienza renale lieve-moderata. Se tempestivamente diagnosticata e adeguatamente trattata, l'insufficienza renale conseguente al trattamento con l'enalapril risulta generalmente reversibile. In alcuni casi di ipertensione senza patologia renale pre- esistente, l'associazione di enalapril con un diureticopuo' portare ad un aumento dei livelli di urea e creatinina nel sangue. Puo' risultare necessaria una riduzione della dose dell'enalapril e/o la sospensione del diuretico. In questi casi, prendere in considerazione la possibilita' di stenosi latente dell'arteria renale. I pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria di un solo rene funzionante sono particolarmente esposti al rischio di sviluppare ipotensione o insufficienza renale; iniziare il trattamento sotto controllo medico, con dosi ridotte e accurata titolazione. valutare la funzione renale all'inizio della terapia monitorarla durante il trattamento. Trapianto renale: il trattamento di questi pazienti non e' raccomandato. L'effetto antiipertensivo della lercanidipinapuo' risultare potenziato nei pazienti affetti da insufficienza epatica. Raramente il trattamento con gli ACE-inibitori e' stato associato ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce a necrosi epatica fulminante (a volte con esito letale). I pazienti che sviluppano ittero o un marcato innalzamento degli enzimi epatici a seguitodel trattamento devono interrompere l'assunzione dell'ACE-inibitore ericevere un trattamento adeguato. Sono state riscontrate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Usare enalapril con estremacautela nei pazienti affetti da collagenopatie vascolari, sottoposti a terapia con immunosoppressori, allopurinolo, procainamide o in cui siano presenti parecchi di questi fattori di rischio. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni che in alcuni casi non hannorisposto a terapia antibiotica intensiva. Se l'enalapril viene usato in tali pazienti, si consiglia il monitoraggio periodico della conta leucocitaria. Sono stati riportati casi di angioedema del volto, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe; interrompere immediatamente l'uso dell'enalapril. Monitorare il paziente per assicurare la completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione dall'ospedale. L'edema angioneurotico della laringe puo' avere esito fatale. In caso di coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe con conseguente ostruzione respiratoria, e' necessario iniziare immediatamente un adeguato trattamento e/o adottare tuttele misure necessarie a garantire la pervieta' delle vie aeree. Raramente si sono verificate pericolose reazioni anafilattoidi durante la terapia di desensibilizzazione contro veleni di insetti e l'uso concomitante di un ACE-inibitore, evitate sospendendo temporaneamente l'ACE-inibitore prima di ogni trattamento di desensibilizzazione. Raramente sisono verificate reazioni anafilattoidi pericolose durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' con destrano solfato in pazienti che ricevevano gli ACE-inibitori, evitate sospendendo temporaneamente l'ACE-inibitore prima di ogni aferesi. In pazienti diabetici trattati con agenti antidiabetici orali o insulina, controllare attentamente la glicemia durante il primo mese di trattamento. E' stata osservata tosse. Nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico maggiore o durante l'anestesia con agenti che riducono la pressione arteriosa, l'enalapril inibisce la formazione di angiotensina II, che altrimenti avverrebbea seguito di una secrezione compensatoria di renina. Se si verifica ipotensione come conseguenza di questo meccanismo, e' possibile correggerla espandendo la volemia. In alcuni pazienti e' stato osservato un innalzamento del livello di potassio sierico. Monitorare il potassio sierico qualora fosse indicato l'uso contemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio cosi' come l'assunzione concomitante di altri farmaci che possono aumentare i livelli sierici di potassio. Induttori del CYP3A4 possono ridurre i livelli sierici della lercanidipina e quindi la sua efficacia puo' risultare inferiore a quella attesa. L'uso di questo farmaco non e' generalmente raccomandato in associazione con il litio,i diuretici risparmiatori di potassio, gli integratori di potassio e l'estramustina. L'uso non e' raccomandato durante la gravidanza o in donne che stiano pianificando una gravidanza ne' durante l'allattamento. La sicurezza e l'efficacia di questa associazione non sono state dimostrate in studi controllati sui bambini. Evitare l'assunzione di alcol. Contiene lattosio.INTERAZIONIL'effetto antiipertensivo potrebbe essere potenziato da altri farmaciipotensivi. >>Enalapril maleato Alcune sostanze attive o classi terapeutiche possono favorire lo sviluppo di iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, ACE-inibitori, inibitori dell'angiotensina II, agenti antinfiammatori non steroidei, eparine (basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina e tacrolimus, trimetoprim. >>Associazioni non raccomandate. Diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio: se ne e' indicato l'uso concomitante a causa di una dimostrata ipokaliemia, essi devono essere usati con cautela e con monitoraggio frequente del potassio sierico. Litio: l'uso dell'enalapril con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione si dimostrasse necessaria, deve essere effettuato un accurato monitoraggio dei livelli sierici di litio. Estramustina: aumento del rischio di effetti collaterali. >>Associazioni che richiedono precauzioni per l'uso. Antidiabetici: la co -somministrazione concomitante di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici puo' provocare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con rischio di ipoglicemia. Diuretici (tiazidi o diuretici dell'ansa): un precedente trattamento con diureticiad alte dosi puo' dare luogo a ipovolemia e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con l'enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti tramite l'interruzione del diuretico, la correzione dell'ipovolemia o l'assunzione di sali oppure iniziando la terapia con una dose ridotta di enalapril. La somministrazione cronica di FANSpuo' ridurre gli effetti antiipertensivi di un ACE-inibitore. I FANS e gli ACE-inibitori esercitano un effetto additivo nell'aumento del potassio sierico e possono dare luogo ad un deterioramento della funzionalita' renale. Questo effetto e' generalmente reversibile. In rari casi si puo' verificare insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con funzionalita' renale compromessa come gli anziani o le personedisidratate. Baclofene: aumento dell'effetto antiipertensivo. Controllare la pressione arteriosa e, se necessario, adattare la dose dell'antiipertensivo. Ciclosporina La ciclosporina aumenta il rischio di iperkaliemia in associazione con gli ACE-inibitori. Alcol: l'alcol potenzia l'effetto ipotensivo in associazione con gli ACE-inibitori. >>Associazioni da valutare. Amifostina: aumento dell'effetto antiipertensivo. Antidepressivi triciclici/antipsicotici/anestetici/narcotici: l'uso concomitante di alcuni medicinali anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' dare luogo ad un'ulterioreriduzione della pressione arteriosa. Corticosteroidi, tetracosactide (via sistemica) (eccetto idrocortisone usato come sostituto nel morbo di Addison): riduzione dell'effetto antiipertensivo (ritenzione idrosalina indotta da corticosteroidi). Altri antiipertensivi: l'uso concomitante con altri antiipertensivi puo' aumentare gli effetti ipotensivi dell'enalapril. L'uso concomitante del gliceril trinitrato ed altri nitrati o vasodilatatori puo' comportare un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa. Allopurinolo, citostatici o agenti immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide La somministrazione concomitante con gli ACE-inibitori puo' comportare un aumento del rischio dileucopenia. Antiacidi: gli antiacidi inducono una diminuzione della biodisponibilita' degli ACE-inibitori. Simpaticomimetici: i simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. Una riduzione della risposta alle amine vasoattive e' possibile, ma non tale da precluderne l'uso. Acido acetilsalicilico e trombo litici:enalapril puo' essere somministrato senza problemi insieme all'acido acetilsalicilico (in dosi adeguate alla profilassi cardiovascolare) e ai trombolitici. Oro: reazioni nitritoidi sono state riportate raramente in pazienti sottoposti a terapia con oro iniettabile (aurotiomalatodi sodio) e somministrazione concomitante di ACE-inibitori, incluso l'enalapril. >>Lercanidipina. Associazioni controindicate. Inibitori diCYP3A4: e' controindicata la somministrazione della lercanidipina in concomitanza con potenti inibitori di CYP3A4. Ciclosporina e lercanidipina non devono essere utilizzate insieme. Succo di pompelmo: lercanidipina non deve essere assunta insieme al succo di pompelmo. >>Associazioni che richiedono precauzioni per l'uso. Alcol: l'assunzione di alcol deve essere evitata in quanto puo' potenziare l'effetto vasodilatatore dei farmaci antiipertensivi. Substrati di CYP3A4: cautela deve essere esercitata quando la lercanidipina viene assunta insieme ad altri substrati del CYP3A4, come la terfenadina, l'astemizolo, i farmaci antiaritmici di classe III come l'amiodarone e la chinidina. Induttori di CYP3A4: la somministrazione concomitante della lercanidipina con induttori del CYP3A4 deve essere effettuata con cautela poiche' l'effetto antiipertensivo potrebbe essere ridotto e la pressione arteriosa deve essere controllata piu' frequentemente del solito. Digossina: monitorare attentamente pazienti in concomitante trattamento con la digossina per individuare eventuali segni di tossicita' da digossina. >>Associazioni da valutare. Midazolam: nei volontari anziani, la concomitante somministrazione orale di midazolam 20 mg ha potenziato l'assorbimento della lercanidipina e ne ha diminuito la velocita' di assorbimento. Non sono state riportate variazioni nelle concentrazioni del midazolam. Metoprololo: in caso di co- somministrazione della lercanidipina e del metoprololo - un beta-bloccante eliminato principalmente dal fegato - la biodisponibilita' del metoprololo e' rimasta invariata, mentre quella della lercanidipina si e' ridotta del 50%. Questo effetto potrebbe essere dovuto alla riduzione del flusso sanguigno epatico causato dai beta-bloccanti, pertanto potrebbe verificarsi anche con altri farmaci di questa classe. Ciononostante, la lercanidipina puo' essere usata in modo sicuro contemporaneamente ai bloccanti dei recettori beta-adrenergici. Cimetidina: i livelli plasmatici della lercanidipina non subiscono variazioni significative nei pazienti in trattamento concomitante con 800 mg di cimetidina al giorno, tuttavia e' necessario prestare attenzione in caso di dosi superiori, in quanto possono verificarsi aumenti sia della biodisponibilita' della lercanidipina che del suo effettoipotensivo. Fluoxetina: non e' stata mostrata alcuna variazione clinicamente rilevante delle proprieta' farmacocinetiche della lercanidipina. Simvastatina: non e' prevista alcuna interazione in caso di somministrazione della lercanidipina al mattino e della simvastatina alla sera, come indicato per questo farmaco. Warfarin: la co-somministrazione di 20 mg della lercanidipina assunta da volontari sani a digiuno non altera la farmacocinetica del warfarin.EFFETTI INDESIDERATIFrequenza effetti indesiderati: molto comune (> 1/10), comune (da >=1/100 a =1/1000 a = 1/10.000a < 1/1000), molto raro (>Enalapril. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (comprese le forme aplastiche ed emolitiche); raro: neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosi, insufficienza midollare, pancitopenia, linfoadenopatia. Disturbi del sistema immunitario. Comune: ipersensibilita', angioedema: sono stati riportati casi di edema angioneurotico al volto, estremita', labbra, lingua, glottide e/o laringe; raro: patologie autoimmuni. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: ipoglicemia, anoressia. Disturbi psichiatrici. Comune: depressione; non comune: stato confusionale, sonnolenza, insonnia, nervosismo; raro: sogni anomali, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: capogiri; comune: cefalea; non comune: parestesiaPatologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: vertigini, tinnito. Patologie cardiache. Comune: infarto miocardico, probabilmente a seguito di eccessiva ipotensione in pazienti ad alto rischio, aritmia, angina pectoris, tachicardia. Non comune: palpitazioni. Patologie vascolari. Comune:ipotensione, sincope, incidente cerebrovascolare, probabilmente a seguito di eccessiva ipotensione in pazienti ad alto rischio; non comune:vampate di calore, ipotensione ortostatica; raro: fenomeno di Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea, dolore faringolaringeo e disfonia, broncospasmo/asma; raro: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale, disgeusia; non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, disturbi gastrici, secchezza delle fauci, ulcera peptica; raro: stomatite, stomatite aftosa, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, epatite, sia essa epatite colestaticao necrosi epatica, colestasi (compreso ittero). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzioni cutanee; non comune: iperidrosi, prurito, orticaria, alopecia; raro: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, pemfigo. E' stato riportato un complesso sintomatologico che puo' includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivita' per gli anticorpi antinucleo (ANA), elevata velocita' di eritrosedimentazione (VES), eosinofilia e leucocitosi. Possibilita' di comparsa di eruzioni cutanee, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: spasmi muscolari. Patologie renali e urinarie. Non comune: compromissione della funzionalita' renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: disfunzione erettile; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: stanchezza, dolore al petto; non comune: malessere.Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumento della creatininemia;non comune: aumento dell'uremia, iponatriemia; raro: diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, aumento degli enzimi epatici, aumento della bilirubinemia. >>Lercanidipina. Le reazioni avverse piu' comunemente osservate sono: cefalea, capogiri, edema periferico, tachicardia, palpitazioni e vampate di calore. Disturbi del sistema immunitario. Molto raro: ipersensibilita'. Disturbi psichiatrici. Raro: sonnolenza. Patologie del sistema nervoso. Non comune: cefalea, capogiri. Patologie cardiache. Non comune: tachicardia, palpitazioni; raro: angina pectoris. Patologie vascolari. Non comune: vampate di calore; molto raro: sincope Patologie gastrointestinali. Raro: nausea, dispepsia,diarrea, dolore addominale, vomito. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Raro: eruzioni cutanee. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Raro: mialgia Patologie renali e urinarie. Raro: poliuria. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: edema periferico; raro: astenia, stanchezza. Segnalazioni spontanee ricevute nel corso dell'esperienza post-marketing hanno riportato molto raramente (GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO>>Gravidanza. Enalapril: l'uso degli ACE-inibitori (enalapril) non e'raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso degli ACE-inibitori (enalapril) e' controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. Non sono disponibili prove epidemiologiche definitive sul rischio di teratogenesi a seguito dell'esposizione agliACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza; tuttavia, none' possibile escludere un lieve aumento del rischio. A meno che la somministrazione di ACE-inibitori non sia considerata essenziale, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza dovrebbero passare ad un trattamento con farmaci antiipertensivi alternativi, il cui uso risulti sicuro durante la gravidanza. Non appena la gravidanza viene diagnosticata, interrompere immediatamente il trattamento con gli ACE-inibitori e, se necessario, iniziare una terapia alternativa. L'esposizione alla terapia con gli ACE-inibitori durante il secondo e il terzo trimestre induce fetotossicita' umana (diminuzione della funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo dell'ossificazione cranica) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Qualora si fosse verificata un'esposizione agli ACE-inibitori dopo il secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I bambini le cui madri hanno assunto gli ACE-inibitori devono essere strettamente monitorati per verificare l'insorgenza di ipotensione. Lercanidipina: studi condotti su animali trattati con la lercanidipina non hanno mostrato effetti teratogeni, che invece sono stati osservati con l'uso di altri composti diidropiridinici. Non sono disponibili dati clinici relativi ad esposizione alla lercanidipina in gravidanza, pertanto non e' raccomandato l'uso in gravidanza o in donne che stanno pianificando una gravidanza. Associazioneenalapril e lercanidipina: di conseguenza, l'uso del farmaco non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato dal secondo trimestre di gravidanza in poi. >>Allattamento. Enalapril: limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno. Sebbene queste concentrazioni sembrano essereclinicamente irrilevanti, l'uso del farmaco in allattamento non e' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renalie perche' non vi e' abbastanza esperienza clinica. Nei neonati piu' grandi, se ritenuto necessario per la madre, il prodotto puo' essere assunto durante l'allattamento, ma in questo caso il neonato deve essereseguito per la possibile comparsa di effetti avversi. Lercanidipina: l'escrezione della lercanidipina nel latte umano non e' nota. Associazione enalapril e lercanidipina: di conseguenza, l'uso del farmaco non e' raccomandato durante l'allattamento. >>Fertilita': in alcuni pazienti trattati con calcio-antagonisti sono state riportate variazioni biochimiche reversibili nella testa degli spermatozoi, che potrebbero pregiudicare la fecondazione. A fronte di ripetute fecondazioni in-vitro non riuscite, e in mancanza di altre spiegazioni, e' possibile attribuirne la causa ai calcio-antagonisti.