La prescrizione di azoto ossido deve essere soggetta alla supervisione di un esperto. La prescrizione va limitata alle sole unita' che abbiano ricevuto adeguato addestramento nell'uso dei sistemi di erogazioneper ossido di azoto. Il dosaggio e' determinato dalla condizione clinica del paziente (gravita' della patologia) e dell'eta' (neonato, bambino, adulto). L'intervallo raccomandato va da 2 a 20 ppm; il principiodella minima dose efficace deve valere come regola per limitare gli effetti tossici della somministrazione di ossido di azoto. E' opportunonon superare i 20 ppm. La durata del trattamento e' funzione della patologia, della popolazione trattata e del rimodellamento della circolazione polmonare. Sospensione della terapia Il trattamento con il farmaco non deve essere interrotto bruscamente onde evitare il rischio di effetto rebound. Puo' essere proposta la seguente tecnica di sospensione: ridurre la dose progressivamente di 1 ppm ogni 30 min - 1 ora, controllando costantemente la pressione arteriosa polmonare. Se a seguito della sospensione del trattamento si registra un aumento della pressione arteriosa polmonare, azoto ossido dovra' essere nuovamente somministrato a 5 ppm. Successivamente si potra' ripetere la procedura di sospensione. Il metodo descritto deve considerarsi valido indipendentemente dall'eta' del paziente. Via di somministrazione: azoto ossido viene erogato al paziente tramite ventilazione meccanica, dopo diluizione con una miscela di ossigeno/aria, con l'ausilio di un sistema di erogazione per azoto ossido di tipo approvato (corredato da marchio CE). Il sistema utilizzato per la somministrazione deve permettere l'inalazionedi una concentrazione stabile di azoto ossido, a prescindere dal ventilatore utilizzato. Inoltre e' opportuno ridurre al minimo il tempo dicontatto tra azoto ossido ed ossigeno nel circuito di inspirazione, per limitare il rischio di formazione di sottoprodotti tossici di ossidazione del gas inalato. In presenza di ventilatori "a flusso continuo"(convenzionali o ad alta frequenza oscillatoria) raccomandati in neonatologia, azoto ossido puo' essere somministrato in flusso continuo nell'arto inspiratorio o nel tratto a Y, ed in ogni caso il piu' vicino possibile al paziente sotto l'umidificatore. Il flusso di un ventilatore continuo deve essere superiore a 8 litri/minuto in modo da limitarela formazione di sottoprodotti tossici. In presenza di ventilatori adalto flusso sequenziale intermittente, il sistema di somministrazionedi azoto ossido deve essere in grado di gestire la concentrazione di picco di gas. Durante la fase inspiratoria si raccomanda la somministrazione sequenziale sincronizzata per evitare picchi di concentrazione di azoto ossido e l'effetto bolo indotto dalla continua somministrazione del gas. In alcune situazioni cliniche, la somministrazione di azoto ossido e' possibile mediante ventilazione CPAP (a pressione positivacontinua). La quantita' di azoto ossido inalata ha l'obiettivo di ottenere gli stessi effetti della ventilazione meccanica. Evitare la somministrazione diretta intra-tracheale per ridurre al minimo le lesioni locali che possono insorgere con il contatto tra azoto ossido e la membrana mucosa. Monitoraggio del trattamento: la concentrazione inspirata di azoto ossido deve essere misurata di continuo all'interno dell'arto inspiratorio del circuito vicino al paziente. E' anche necessario misurare la concentrazione di azoto diossido (NO2) e la FiO2, al medesimo sito, utilizzando apparecchi di monitoraggio calibrati ed omologaticon il marchio CE. Per la sicurezza del paziente si devono impostare appropriati allarmi per azoto ossido (+/- 2 ppm della dose prescritta), NO2 (1 ppm) e FiO2 (+/- 0,05). La pressione della bombola di azoto ossido deve essere visualizzata per consentire una pronta sostituzione senza interruzione della terapia. Bombole di riserva devono essere disponibili onde permettere la sollecita sostituzione e la terapia con azoto ossido deve essere disponibile per la ventilazione manuale, ad es.in caso di aspirazione, trasporto del paziente e rianimazione. Nell'eventualita' di guasto del sistema o di interruzione della corrente elettrica, e' necessario disporre di un'alimentazione con batteria di riserva e di un sistema di erogazione di riserva per azoto ossido. L'alimentazione per gli apparecchi di monitoraggio deve essere indipendente dalla funzione del dispositivo di erogazione. Il limite superiore di esposizione (esposizione media) ad azoto ossido da parte del personale,cosi' come definito dalla legislazione per i lavoratori, e' 25 ppm per 8 ore (30 mg/m^3) nella maggior parte dei paesi del mondo, mentre illimite corrispondente per l'NO2 e' 2-3 ppm (4-6 mg/m^3). Monitoraggiodella formazione di metaemoglobina: dopo inalazione, i prodotti finali di azoto ossido ritrovati nella circolazione sistemica sono principalmente metaemoglobina (MetHb) e nitrato. E' opportuno controllare la concentrazione di metaemoglobina nel sangue dei pazienti trattati con azoto ossido. Per quanto sia insolito un aumento significativo della metaemoglobina quando il suo livello iniziale e' basso, cio' dovrebbe comunque essere controllato prima del trattamento e poi regolarmente durante la somministrazione. Se il livello di metaemoglobina supera il 2.5%, il dosaggio di azoto ossido deve essere ridotto. Se supera il 5% e' necessario interrompere la somministrazione. Si consiglia in tal caso la somministrazione di un agente riducente quale il blu di metilene.Monitoraggio della formazione di biossido di azoto: immediatamente prima dell'erogazione a ciascun paziente, seguire la procedura corretta per eliminare l'NO2 dal sistema. Mantenere ai minimi livelli possibilila concentrazione di NO2 e in qualunque caso sempre <0,5 ppm. Se l'NO2 risulta >0,5 ppm, esaminare il sistema di erogazione per escludere eventuali guasti, ritarare l'analizzatore del NO2 e ridurre se possibile la quantita' di azoto ossido e/o FiO2. Se si nota un cambiamento imprevisto nella concentrazione di azoto ossido, verificare che il sistema di erogazione non sia guasto e ritarare l'analizzatore.