La terapia deve essere iniziata con la dose piu' bassa possibile. Individualizzare il dosaggio sulla base del quadro clinico e della risposta del singolo paziente. Quando viene prescritta una dose unica sia giornaliera sia a giorni alterni, questa dovrebbe essere preferibilmenteassunta al mattino, durante la colazione. Ipertensione: l'intervallo della dose clinicamente utile e' 12.5-50 mg/giorno. Le dosi iniziali raccomandate sono 12.5 o 25 mg/giorno, quest'ultima e' sufficiente a produrre nella maggior parte dei pazienti l'effetto ipotensivo massimo. Per una data dose, l'effetto completo viene raggiunto dopo 3-4 settimane. Se la diminuzione della pressione arteriosa e' inadeguata con 25 o50 mg/giorno, si raccomanda un trattamento di associazione con altri farmaci antipertensivi (per esempio betabloccanti, ACE inibitori, reserpina). Edema di origine specifica: il dosaggio efficace piu' basso deve essere individualizzato e somministrato solo per periodi limitati. Non superare i 50 mg/giorno. Pazienti anziani e con funzionalita' renale alterata: la dose standard efficace piu' bassa del farmaco. Nei pazienti anziani l'elimimazione del clortalidone avviene piu' lentamente rispetto a quanto succede nei giovani adulti sani, sebbene l'assorbimento sia lo stesso: in trattamento con clortalidone vanno strettamente monitorati. Igroton e i diuretici tiazidici perdono il loro effetto diuretico se la clearance della creatinina e' CONSERVAZIONENessuna particolare precauzione per la conservazione.AVVERTENZEUsare il farmaco con cautela in pazienti con alterata funzionalita' epatica o malattia epatica progressiva poiche' modifiche minori nei liquidi e nel bilancio elettrolitico dovute ai diuretici tiazidici possono precipitare il coma epatico, specialmente in pazienti con cirrosi epatica. Usare il farmaco con cautela in pazienti con grave malattia renale. In tali pazienti i diuretici tiazidici possono far precipitare l'azotemia e gli effetti sulla somministrazione ripetuta possono essere cumulativi. Il trattamento con diuretici tiazidici e' stato associato a disturbi degli elettroliti come ipopotassiemia, ipomagnesiemia, ipercalcemia e iponatremia. L'ipopotassiemia puo' sensibilizzare il cuore o aumentare enormemente la sua risposta agli effetti tossici della digitale. L'escrezione del potassio indotta dal farmaco e' dose dipendente e varia di entita' da un soggetto all'altro. Con 25-50 mg/giorno la diminuzione delle concentrazioni sieriche di potassio e' in media paria 0.5 mmol/l. In caso di trattamento cronico, monitorare le concentrazioni sieriche di potassio all'inizio della terapia e poi dopo 3-4 settimane. In seguito i controlli devono essere effettuati ogni 4-6 mesi se il bilancio elettrolitico del potassio non e' influenzato da fattori addizionali (es. vomito, diarrea, modifica della funzione renale, etc). Se necessario il farmaco puo' essere associato a una terapia oraledi supplementazione potassica o a un diuretico risparmiatore di potassio (es. triamterene). In caso di associazioni i livelli sierici di potassio devono essere monitorati. Nel caso in cui l'ipopotassiemia sia accompagnata da segni clinici (es. debolezza muscolare, paresi, ed alterazioni dell'ECG), sospendere il farmaco. In pazienti gia' in terapiacon ACE inibitori l'associazione tra il farmaco e sali di potassio o diuretici risparmiatori di potassio deve essere evitata. Il monitoraggio degli elettroliti sierici e' particolarmente indicato nei pazienti anziani, nei pazienti con ascite causata da cirrosi epatica e nei pazienti con edema dovuto a sindrome nefrotica. Nel caso si verifichi quest'ultima condizione il farmaco deve essere utilizzato solo sotto stretto monitoraggio in pazienti normokaliemici senza segni di deplezione del volume. Effetti metabolici il farmaco puo' aumentare i livelli sierici di acido urico, tuttavia attacchi di gotta si verificano raramentedurante il trattamento cronico. Sebbene la tolleranza al glucosio possa essere influenzata negativamente, il diabete mellito si verifica molto raramente durante il trattamento. In pazienti in trattamento a lungo termine con diuretici tiazidici o simil-tiazidici sono stati segnalati piccoli aumenti e parzialmente reversibili delle concentrazioni plasmatiche del colesterolo totale, dei trigliceridi, o delle lipoproteine a bassa densita'. La rilevanza clinica di questi risultati e' oggetto di discussione. Il farmaco non deve essere utilizzato come farmaco di prima scelta nel trattamento a lungo termine di pazienti con diabete mellito manifesto o in soggetti in trattamento per l'ipercolesterolemia (dieta o terapia combinata). Altri effetti. L'effetto antipertensivo degli ACE inibitori e' potenziato da agenti che aumentano l'attivita' della renina circolante (diuretici). Si raccomanda di ridurre il dosaggio del diuretico o di sospenderlo per 2-3 giorni e/o di iniziare la terapia con ACE inibitori con una dose bassa iniziale.INTERAZIONIPoiche' i diuretici aumentano i livelli ematici di litio, questi devono essere controllati nei pazienti in terapia con litio e clortalidone. Dove il litio ha indotto poliuria, i diuretici possono esplicare un effetto antidiuretico paradosso. I diuretici potenziano l'azione dei derivati del curaro e dei farmaci antipertensivi (per esempio guanetidina, metildopa, betabloccanti, vasodilatatori, calcio antagonisti, inibitori dell'ACE). L'effetto ipopotassiemico dei diuretici puo' essere aumentato da corticosteroidi, ACTH, beta 2 agonisti (94), amfotericina e carbenoxolone. Puo' essere necessario riadattare il dosaggio di insulina e degli antidiabetici orali. L'ipopotassiemia o l'ipomagnesiemia dovute ai diuretici tiazidici possono favorire la comparsa di aritmie cardiache indotte da digitale. La co-somministrazione di alcuni antinfiammatori non steroidei (per esempio indometacina) puo' ridurre l'attivita' diuretica e antipertensiva dei diuretici; si sono verificati casi isolati di deterioramento della funzione renale in pazienti predisposti. La co-somministrazione di diuretici tiazidici puo' aumentare l'incidenza di reazioni di ipersensibilita' all'allopurinolo, aumentare ilrischio che si verifichino eventi avversi causati da amantadina, accrescere l'effetto iperglicemizzante del diazossido e ridurre l'escrezione renale di agenti citotossici (es. ciclofosfamide, metotressato) e potenziare i loro effetti mielosoppressivi. La biodisponibilita' di diuretici tipo tiazidici puo' essere aumentata da agenti anticolinergici (es. atropina, biperidene), apparentemente a causa di una diminuzione della motilita' gastrointestinale e della velocita' di svuotamento dello stomaco. L'assorbimento dei diuretici tiazidici puo' essere compromesso in presenza di resine a scambio anionico come la colestiramina. Puo' essere attesa una diminuzione dell'effetto farmacologico. La somministrazione di diuretici tiazidici con Vitamina D o con sali di calciopuo' potenziare l'aumento dei livelli di calcio nel siero. Il trattamento concomitante con ciclosporina puo' aumentare il rischio di iperuricemia e complicanze tipo gotta.EFFETTI INDESIDERATIValutazione della frequenza: molto raro <0.01%; raro da >=0.01% a < 0.1%; non comune da >=0.1% a <1%; comune da >=1% a <10%; molto comune >=10%. Disordini elettrolitici e metabolici. Molto comuni: soprattuto adosi piu' elevate, ipopotassiemia, iperuricemia ed aumento dei lipidiplasmatici; comuni: iponatremia, ipomagnesiemia e iperglicemia; rari:ipercalcemia, glicosuria, aggravamento del diabete metabolico e gotta; molto rari: alcalosi ipocloremica. Cute. Comuni: orticaria e altre forme di eritema cutaneo; rari: fotosensibilizzazione. Fegato. Rari: colostasi intraepatica, ittero. Sistema cardiovascolare. Comuni: ipotensione ortostatica, che puo' essere aggravata da alcool, anestetici o sedativi; rari: aritmie cardiache. Sistema nervoso centrale. Comuni: vertigini; rari: parestesie, mal di testa. Tratto gastro-intestinale. Comuni: anoressia e piccole sofferenza a livello gastrointestinale; rari:nausea lieve e vomito, dolore gastrico, diarrea, costipazione; molto rari: pancreatite. Sangue. Rari: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi ed eosinofilia. Altri. Comuni: impotenza; rari: disturbi della vista; molro rari: edema polmonare idiosincratico (disordini respiratori). Nefrite intestinale allergica e vasculite.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOIl farmaco puo' ridurre l'irrorazione sanguigna della placenta. I diuretici tiazidici e ad essi correlati entrano nella circolazione fetalee possono causare disturbi del quadro elettrolitico plasmatico. In seguito a somministrazione di diuretici tiazidici e diuretici ad essi correlati sono stati riportati casi di trombocitopenia neonatale: non usare il farmaco in gravidanza a meno che non ci siano in alternativa terapie piu' sicure. Poiche' il clortalidone passa nel latte materno, durante l'allattamento si deve evitare la terapia.