Sono stati effettuati studi clinici con la co-somministrazione di pioglitazone e metformina. E' stata dimostrata anche la bioequivalenza con la somministrazione concomitante di pioglitazone e metformina. Le reazioni avverse riportate in misura maggiore rispetto al placebo e in piu' di un caso isolato in pazienti che ricevevano pioglitazone in combinazione con metformina in studi in doppio-cieco sono sotto elencate secondo la terminologia MedDRA per classe sistemica organica e frequenza assoluta. >>Pioglitazone in terapia di combinazione con metfotmina. Disturbi del sistema ematico e linfatico. Comune: anemia Disturbi dell'occhio. Comune: disturbi visivi. Disturbi gastrointestinali. Non comune: flatulenza. Accertamenti. Comune: aumento di peso. Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: artralgia. Disturbi del sistema nervoso. Comune: cefalea. Disturbi renali e del sistema urinario. Comune: ematuria. Disturbi del sistema riproduttivo edel seno. Comune: disfunzione erettile In studi clinici controllati con farmaco attivo e' stato riportato edema in pazienti trattati con metformina e pioglitazone, laddove vi e' stata l'aggiunta di sulfonilurea al trattamento con metformina. L'entita' di edema e' stata generalmente da lieve a moderata e di solito non ha richiesto l'interruzione del trattamento. In studi controllati con farmaco attivo l'aumento di peso medio con pioglitazone somministrato per un anno in monoterapia e' stato di 2-3 kg. In studi di combinazione, il trattamento con pioglitazone aggiunto a metformina per un anno ha determinato un aumento mediodi peso di 1,5 kg. Disturbi visivi sono stati riportati principalmente all'inizio del trattamento e sono correlati alle modifiche del glucosio ematico dovute ad un'alterazione temporanea nella turgidita' e nell'indice di rifrazione del cristallino come osservato con altri agentiipoglicemizzanti. Negli studi clinici con pioglitazone, l'incidenza dell'aumento dell'ALT e' stata uguale al placebo ma inferiore a quella osservata nei gruppi di confronto trattati con metformina o sulfonilurea. I livelli medi degli enzimi epatici sono diminuiti con il trattamento con pioglitazone. Nell'esperienza post- marketing si sono manifestati rari casi di aumento degli enzimi epatici e di disfunzione epatocellulare. In studi clinici controllati l'incidenza di segnalazioni di insufficienza cardiaca riportata con il trattamento con pioglitazone e'stata la stessa osservata nei gruppi trattati con placebo, metforminae sulfonilurea, ma era aumentata quando pioglitazone e' stato utilizzato in terapia di combinazione con insulina. In uno studio di outcome su pazienti con malattia macrovascolare maggiore preesistente, l'incidenza di insufficienza cardiaca grave e' stata piu' alta con pioglitazone che con placebo, quando aggiunti ad una terapia che includeva insulina. Tuttavia, cio' non ha comportato un aumento nella mortalita' in questo studio. Raramente e' stata riportata insufficienza cardiaca durante la commercializzazione di pioglitazone, ma piu' frequentemente quando pioglitazone e' stato usato in combinazione con insulina o in pazienti con storia di insufficienza cardiaca. Informazioni aggiuntive circa i singoli principi attivi contenuti nella combinazione fissa. In studi clinici con pioglitazone in doppio cieco controllati verso placebosi sono manifestate frequenti infezioni del tratto respiratorio superiore ed ipoestesia; sinusite ed insonnia si sono manifestate non frequentemente. >>Dati post-marketing. Disturbi visivi. Edema maculare: nonnoto. >>Metformina. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto rara: diminuzione dell'assorbimento della vitamina B12 con diminuzione dei livelli sierici durante l'uso a lungo termine della metformina.Si raccomanda di prendere in considerazione tale eziologia se un paziente presenta anemia megaloplastica. Molto rara: acidosi lattica. Disturbi del sistema nervoso. Comune: disturbi del gusto. Disturbi gastrointestinali. Molto comuni: disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito, diarrea, dolore addominale e perdita dell'appetito. Questi effettiindesiderati si verificano piu' frequentemente all'inizio della terapia e si risolvono spontaneamente nella maggior parte dei casi. Disturbi epatobiliari. Casi isolati: anomalie dei test di funzionalita' epatica o epatite che si risolvono con l'interruzione del trattamento con metformina. Disturbi della pelle e del tessuto sottocutaneo. Molto rari: reazioni della pelle quali eritema, prurito, orticaria. E' stata condotta un'analisi cumulativa degli eventi avversi di fratture ossee riportati da studi clinici randomizzati, controllati verso farmaco di confronto, in pazienti trattati con pioglitazone e con farmaco di confronto per un periodo superiore ai 3,5 anni. Un'incidenza piu' elevata di fratture e' stata osservata nelle donne trattate con pioglitazone rispetto a quelle trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispetto a quelli trattati con farmaco di confronto. Nellostudio PROactive, della durata di 3,5 anni, pazienti di sesso femminile trattate con pioglitazone sono andate incontro a fratture rispetto a pazienti di sesso femminile trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispetto a quelli trattati con farmaco di confronto.

Il farmaco e' indicato nel trattamento di pazienti con diabete mellito di tipo 2, particolarmente nei pazienti in sovrappeso che non sono in grado di ottenere un sufficiente controllo glicemico con le dosi massime tollerate della sola metformina orale.

Il farmaco e' controindicato in pazienti con: ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti; insufficienza cardiaca o storia di insufficienza cardiaca (classi NYHA da I a IV); patologie acute o croniche che possono causare ipossia tissutale, come insufficienza cardiaca o respiratoria, infarto del miocardio recente, shock;insufficienza epatica, intossicazione alcolica acuta, alcolismo; chetoacidosi diabetica o pre-coma diabetico; Insufficienza renale o disfunzione renale (clearance della creatinina POSOLOGIADosaggio negli adulti: la dose usuale e' di 30 mg/die di pioglitazonepiu' 1.700 mg/die di metformina cloridrato (questo dosaggio viene raggiunto con l'assunzione di una compressa da 15 mg/850 mg due volte al giorno). Deve essere presa in considerazione la titolazione della dosedi pioglitazone (aggiunto alla dose ottimale di metformina) prima cheil paziente passi al trattamento con il farmaco. Qualora sia clinicamente appropriato, puo' essere preso in considerazione direttamente il trasferimento dalla monoterapia con metformina al trattamento con il farmaco. Assumere il medicinale con il cibo, oppure immediatamente dopoil pasto, puo' ridurre i sintomi gastrointestinali associati con la metformina. Anziani: la funzione renale di pazienti anziani che assumono il farmaco deve essere controllata regolarmente in quanto la metformina e' escreta per via renale, ed i pazienti anziani hanno la tendenzaa presentare una ridotta funzione renale. Pazienti con insufficienza renale: il farmaco non deve essere usato in pazienti con insufficienzarenale o disfunzione renale (clearance della creatinina < 60 ml/min).Pazienti con insufficienza epatica: il farmaco non deve essere usato in pazienti con insufficienza epatica. Bambini e adolescenti: non ci sono dati disponibili sull'uso di pioglitazone in pazienti al di sotto dei 18 anni di eta' e pertanto l'uso del medicinale non e' raccomandato in questo gruppo di eta'.CONSERVAZIONEQuesto medicinale non richiede alcuna speciale precauzione per la conservazione.AVVERTENZEAcidosi lattica: puo' verificarsi a causa dell'accumulo di metformina. I casi segnalati di acidosi lattica in pazienti in trattamento con metformina si sono verificati principalmente in pazienti diabetici con insufficienza renale. L'incidenza di acidosi lattica puo' e deve essere ridotta anche verificando altri fattori di rischio associati. Diagnosi: l'acidosi lattica e' caratterizzata da dispnea acidosica, dolore addominale e ipotermia seguita da coma. I rilievi di laboratorio diagnostici sono un diminuito pH ematico, livelli di lattato plasmatico superiori a 5 mmoli/l, ed un aumento del gap anionico e del rapporto lattato/piruvato. Se si sospetta acidosi metabolica, il trattamento con il medicinale deve essere sospeso ed il paziente deve essere immediatamente ospedalizzato. Funzione renale: poiche' la metformina e' escreta dal rene, devono essere verificate con regolarita' le concentrazioni della creatinina sierica almeno una volta all'anno in pazienti con normale funzione renale, almeno da due a quattro volte all'anno in pazienti con livelli di creatinina sierica ai limiti superiori della norma e nei pazienti anziani. Si deve prestare particolare cautela in situazioniin cui la funzione renale puo' divenire insufficiente. Ritenzione idrica e insufficienza cardiaca: pioglitazone puo' causare ritenzione idrica che puo' esacerbare o precipitare una insufficienza cardiaca. Quando vengono trattati pazienti che presentano almeno un fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia, i medici devono iniziare il trattamento con la piu' bassa dose disponibile e aumentare la dose gradualmente. I pazienti devono essere osservati relativamente a segni e sintomi di insufficienza cardiaca, aumento di peso o edema particolarmente quelli con una ridotta riserva cardiaca. Sono stati riportati durante la commercializzazione casi di insufficienza cardiaca quando pioglitazone e' stato usato in combinazione con insulina oin pazienti con storia di insufficienza cardiaca. Poiche' insulina e pioglitazone sono associati a ritenzione idrica, la somministrazione concomitante di insulina e del farmaco puo' aumentare il rischio di edema. Interrompere il farmaco se si manifesta qualsiasi deterioramento dello stato cardiaco. Uno studio di outcome cardiovascolare di pioglitazone e' stato effettuato in pazienti di eta' inferiore a 75 anni con diabete mellito di tipo 2 e preesistente malattia macrovascolare maggiore. Pioglitazone o placebo sono stati aggiunti alla terapia antidiabetica e cardiovascolare in corso fino a 3,5 anni. Questo studio ha mostrato un aumento nelle segnalazioni di insufficienza cardiaca. Monitoraggio della funzionalita' epatica: durante l'esperienza post-marketing, raramente e' stata riportata disfunzione epatocellulare con pioglitazone. Sottoporre i pazienti trattati a monitoraggio periodico degli enzimi epatici. Controllare gli enzimi epatici prima di iniziare la terapia in tutti i pazienti. La terapia non deve essere iniziata in pazienticon aumentati livelli basali degli enzimi epatici o con qualsiasi evidenza di malattia epatica. Dopo l'inizio della terapia, si raccomanda di monitorare gli enzimi epatici periodicamente secondo necessita' clinica. Se i livelli di ALT sono aumentati di 3 volte il limite superiore della norma durante la terapia, i livelli degli enzimi epatici devono essere rivalutati appena possibile. Se i livelli ALT rimangono >3 volte il limite superiore della norma, interrompere la terapia. Se qualche paziente manifesta sintomi che suggeriscono disfunzione epatica, controllare gli enzimi epatici. Se si manifesta ittero, interrompere la terapia farmacologica. Aumento di peso: negli studi clinici con pioglitazone si e' evidenziato aumento di peso dose correlato, che puo' essere dovuto ad accumulo di adipe e in qualche caso associato a ritenzione idrica. In alcuni casi l'aumento di peso puo' essere un sintomo di insufficienza cardiaca. Ematologia: e' stata osservata una lieve riduzione dell'emoglobina media e dell'ematocrito durante la terapia con pioglitazone, consistente in emodiluizione. Modifiche simili sono state osservate in pazienti trattati con metformina in studi comparativi controllati con pioglitazone. Ipoglicemia: i pazienti che ricevono pioglitazone in duplice terapia orale con una sulfonilurea possono essere a rischio di ipoglicemia dose-correlata, e puo' essere necessaria una riduzione nella dose della sulfonilurea. Disturbi visivi: sono stati riportati con i tiazolidinedioni, incluso pioglitazone, casi post-marketing di nuova insorgenza o peggioramento di edema maculare diabetico, condiminuzione della acuita' visiva. Molti di questi pazienti hanno manifestato edema periferico concomitante. Chirurgia: il trattamento deve essere interrotto 48 ore prima di un intervento di chirurgia elettiva in anestesia generale e non deve normalmente essere ripreso prima delle 48 ore successive all'intervento. Somministrazione di mezzi di contrasto iodati: la somministrazione intravasale di mezzi di contrasto iodati puo' portare ad insufficienza renale. Pertanto, a causa della presenza del principio attivo metformina, il farmaco deve essere interrotto prima, o al momento dell'esecuzione dell'esame radiologico e non deve essere ripreso prima delle 48 ore successive. Sindrome dell'ovaio policistico: come conseguenza dell'aumentata azione dell'insulina, il trattamento con pioglitazone in pazienti con sindrome dell'ovaio policistico puo' causare la ripresa dell'ovulazione. Queste pazienti possonoessere a rischio di gravidanza. Altro: in un'analisi cumulativa deglieventi avversi di fratture ossee riportati da studi clinici randomizzati, in pazienti trattati con pioglitazone e con farmaco di confronto per un periodo superiore ai 3,5 anni, e' stata osservata un'aumentata incidenza di fratture ossee nelle donne. Sono state osservate piu' fratture delle donne trattate con pioglitazone rispetto alle donne trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispettoal gruppo di confronto. Nello studio sul rischio cardiovascolare, della durata di 3,5 anni, pazienti di sesso femminile trattate con pioglitazone sono andate incontro a piu' fratture rispetto a pazienti trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispettoa quelli trattati con farmaco di confronto. Pioglitazone deve essere usato con cautela durante la somministrazione concomitante di inibitori o induttori del citocromo P450 2C8. Il controllo glicemico deve essere monitorato attentamente. Si devono considerare l'aggiustamento della dose di pioglitazone all'interno della posologia raccomandata o modifiche nel trattamento del diabete.INTERAZIONINon sono stati condotti studi formali di interazione. I dati seguentiriflettono le informazioni disponibili sui singoli principi attivi (pioglitazone e metformina). Studi di interazione hanno dimostrato che pioglitazone non ha alcun effetto rilevante ne' sulla farmacocinetica ne' sulla farmacodinamica di digossina, warfarin, fenprocumone e metformina. Studi condotti nell'uomo suggeriscono che non vi sia induzione del principale citocromo inducibile P450, 1A, 2C8/9 e 3A4. Studi in vitro non hanno evidenziato alcuna inibizione di alcun sottotipo del citocromo P450. Non sono attese interazioni con farmaci metabolizzati da tali enzimi. La co-somministrazione di pioglitazone con gemfibrozil ha comportato un aumento dell'AUC di pioglitazone. Poiche' e' possibile un aumento degli eventi avversi dose-correlati, puo' essere necessario diminuire la dose di pioglitazone quando gemfibrozil e' somministrato in concomitanza. Considerare un attento monitoraggio del controllo glicemico. La co- somministrazione di pioglitazone con rifampicina ha comportato una diminuzione dell'AUC di pioglitazone. Puo' essere necessario aumentare la dose di pioglitazone quando la rifampicina e' somministrata in concomitanza. Considerare un attento monitoraggio del controllo glicemico. La presenza del principio attivo metformina nel farmacoe' causa di aumentato rischio di acidosi lattica nell'intossicazione acuta da alcol. Si deve evitare il consumo di alcol e di prodotti medicinali contenenti alcol. La somministrazione intravasale di mezzi di contrasto iodati in esami radiologici puo' portare a insufficienza renale, con conseguente accumulo di metformina e rischio di acidosi lattica.Il trattamento con metformina deve essere interrotto prima o al momento dell'esecuzione dell'esame radiologico e non deve essere ripreso prima delle 48 ore successive, e solo dopo che la funzione renale sia stata rivalutata e riscontrata normale. I farmaci cationici che sono eliminati attraverso la secrezione tubulare renale possono dare interazione con la metformina attraverso la competizione su sistemi tubulari renali di trasporto in comune. Uno studio condotto su sette volontari sani ha evidenziato che la cimetidina, somministrata alla dose di 400 mgdue volte al giorno, ha aumentato l'esposizione sistemica alla metformina (AUC) e la Cmax. Quindi, si devono prendere in considerazione un attento monitoraggio del controllo glicemico, un aggiustamento della dose all'interno della posologia e modifiche del trattamento diabetico quando vengono co-somministrati farmaci cationici che sono eliminati attraverso la secrezione tubulare renale. Associazioni di farmaci che richiedono precauzioni per l'uso. I glucocorticoidi, i beta-2-agonisti,e i diuretici possiedono attivita' iperglicemizzante intrinseca. Il paziente ne deve essere informato e deve essere effettuato con maggiorefrequenza il controllo della glicemia, soprattutto all'inizio del trattamento. Se necessario, il dosaggio del farmaco ipoglicemizzante deveessere aggiustato durante la terapia con l'altro prodotto medicinale assunto in concomitanza ed al momento della sua interruzione. Gli ACE-inibitori possono diminuire i livelli ematici di glucosio. Se necessario, il dosaggio del farmaco ipoglicemizzante deve essere aggiustato durante la terapia con l'altro prodotto medicinale assunto in concomitanza ed al momento della sua interruzione.EFFETTI INDESIDERATISono stati effettuati studi clinici con la co-somministrazione di pioglitazone e metformina. E' stata dimostrata anche la bioequivalenza con la somministrazione concomitante di pioglitazone e metformina. Le reazioni avverse riportate in misura maggiore rispetto al placebo e in piu' di un caso isolato in pazienti che ricevevano pioglitazone in combinazione con metformina in studi in doppio-cieco sono sotto elencate secondo la terminologia MedDRA per classe sistemica organica e frequenza assoluta. >>Pioglitazone in terapia di combinazione con metfotmina. Disturbi del sistema ematico e linfatico. Comune: anemia Disturbi dell'occhio. Comune: disturbi visivi. Disturbi gastrointestinali. Non comune: flatulenza. Accertamenti. Comune: aumento di peso. Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: artralgia. Disturbi del sistema nervoso. Comune: cefalea. Disturbi renali e del sistema urinario. Comune: ematuria. Disturbi del sistema riproduttivo edel seno. Comune: disfunzione erettile In studi clinici controllati con farmaco attivo e' stato riportato edema in pazienti trattati con metformina e pioglitazone, laddove vi e' stata l'aggiunta di sulfonilurea al trattamento con metformina. L'entita' di edema e' stata generalmente da lieve a moderata e di solito non ha richiesto l'interruzione del trattamento. In studi controllati con farmaco attivo l'aumento di peso medio con pioglitazone somministrato per un anno in monoterapia e' stato di 2-3 kg. In studi di combinazione, il trattamento con pioglitazone aggiunto a metformina per un anno ha determinato un aumento mediodi peso di 1,5 kg. Disturbi visivi sono stati riportati principalmente all'inizio del trattamento e sono correlati alle modifiche del glucosio ematico dovute ad un'alterazione temporanea nella turgidita' e nell'indice di rifrazione del cristallino come osservato con altri agentiipoglicemizzanti. Negli studi clinici con pioglitazone, l'incidenza dell'aumento dell'ALT e' stata uguale al placebo ma inferiore a quella osservata nei gruppi di confronto trattati con metformina o sulfonilurea. I livelli medi degli enzimi epatici sono diminuiti con il trattamento con pioglitazone. Nell'esperienza post- marketing si sono manifestati rari casi di aumento degli enzimi epatici e di disfunzione epatocellulare. In studi clinici controllati l'incidenza di segnalazioni di insufficienza cardiaca riportata con il trattamento con pioglitazone e'stata la stessa osservata nei gruppi trattati con placebo, metforminae sulfonilurea, ma era aumentata quando pioglitazone e' stato utilizzato in terapia di combinazione con insulina. In uno studio di outcome su pazienti con malattia macrovascolare maggiore preesistente, l'incidenza di insufficienza cardiaca grave e' stata piu' alta con pioglitazone che con placebo, quando aggiunti ad una terapia che includeva insulina. Tuttavia, cio' non ha comportato un aumento nella mortalita' in questo studio. Raramente e' stata riportata insufficienza cardiaca durante la commercializzazione di pioglitazone, ma piu' frequentemente quando pioglitazone e' stato usato in combinazione con insulina o in pazienti con storia di insufficienza cardiaca. Informazioni aggiuntive circa i singoli principi attivi contenuti nella combinazione fissa. In studi clinici con pioglitazone in doppio cieco controllati verso placebosi sono manifestate frequenti infezioni del tratto respiratorio superiore ed ipoestesia; sinusite ed insonnia si sono manifestate non frequentemente. >>Dati post-marketing. Disturbi visivi. Edema maculare: nonnoto. >>Metformina. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto rara: diminuzione dell'assorbimento della vitamina B12 con diminuzione dei livelli sierici durante l'uso a lungo termine della metformina.Si raccomanda di prendere in considerazione tale eziologia se un paziente presenta anemia megaloplastica. Molto rara: acidosi lattica. Disturbi del sistema nervoso. Comune: disturbi del gusto. Disturbi gastrointestinali. Molto comuni: disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito, diarrea, dolore addominale e perdita dell'appetito. Questi effettiindesiderati si verificano piu' frequentemente all'inizio della terapia e si risolvono spontaneamente nella maggior parte dei casi. Disturbi epatobiliari. Casi isolati: anomalie dei test di funzionalita' epatica o epatite che si risolvono con l'interruzione del trattamento con metformina. Disturbi della pelle e del tessuto sottocutaneo. Molto rari: reazioni della pelle quali eritema, prurito, orticaria. E' stata condotta un'analisi cumulativa degli eventi avversi di fratture ossee riportati da studi clinici randomizzati, controllati verso farmaco di confronto, in pazienti trattati con pioglitazone e con farmaco di confronto per un periodo superiore ai 3,5 anni. Un'incidenza piu' elevata di fratture e' stata osservata nelle donne trattate con pioglitazone rispetto a quelle trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispetto a quelli trattati con farmaco di confronto. Nellostudio PROactive, della durata di 3,5 anni, pazienti di sesso femminile trattate con pioglitazone sono andate incontro a fratture rispetto a pazienti di sesso femminile trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispetto a quelli trattati con farmaco di confronto.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOPer il farmaco non sono disponibili dati preclinici o clinici relativi all'esposizione al farmaco durante la gravidanza o l'allattamento. Rischio correlato a pioglitazone. Non ci sono dati adeguati sull'uomo provenienti dall'uso di pioglitazone in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali non hanno evidenziato effetti teratogeni, ma hannomostrato fetotossicita' correlata all'azione farmacologica. Rischio correlato a metformina. Gli studi condotti sugli animali non hanno rivelato effetti teratogeni. Piccoli studi clinici non hanno rivelato che la metformina possa causare malformazioni. Comunque, il farmaco non deve essere usato in gravidanza o in donne in eta' fertile che non facciano uso di misure contraccettive. Se una paziente desidera iniziare una gravidanza oppure se la gravidanza si verifica, il trattamento deve essere interrotto. Sia pioglitazone che metformina sono stati ritrovati nel latte di ratti in allattamento. Non e' noto se l'allattamento alseno possa esporre il neonato al prodotto medicinale. Quindi, il farmaco non deve essere somministrato in donne in allattamento.

Nucleo della compressa: cellulosa microcristallina, povidone (K30), croscarmellosa sodica, magnesio stearato. Film di rivestimento: ipromellosa, macrogol 8000, talco, titanio diossido.

Acidosi lattica: puo' verificarsi a causa dell'accumulo di metformina. I casi segnalati di acidosi lattica in pazienti in trattamento con metformina si sono verificati principalmente in pazienti diabetici con insufficienza renale. L'incidenza di acidosi lattica puo' e deve essere ridotta anche verificando altri fattori di rischio associati. Diagnosi: l'acidosi lattica e' caratterizzata da dispnea acidosica, dolore addominale e ipotermia seguita da coma. I rilievi di laboratorio diagnostici sono un diminuito pH ematico, livelli di lattato plasmatico superiori a 5 mmoli/l, ed un aumento del gap anionico e del rapporto lattato/piruvato. Se si sospetta acidosi metabolica, il trattamento con il medicinale deve essere sospeso ed il paziente deve essere immediatamente ospedalizzato. Funzione renale: poiche' la metformina e' escreta dal rene, devono essere verificate con regolarita' le concentrazioni della creatinina sierica almeno una volta all'anno in pazienti con normale funzione renale, almeno da due a quattro volte all'anno in pazienti con livelli di creatinina sierica ai limiti superiori della norma e nei pazienti anziani. Si deve prestare particolare cautela in situazioniin cui la funzione renale puo' divenire insufficiente. Ritenzione idrica e insufficienza cardiaca: pioglitazone puo' causare ritenzione idrica che puo' esacerbare o precipitare una insufficienza cardiaca. Quando vengono trattati pazienti che presentano almeno un fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia, i medici devono iniziare il trattamento con la piu' bassa dose disponibile e aumentare la dose gradualmente. I pazienti devono essere osservati relativamente a segni e sintomi di insufficienza cardiaca, aumento di peso o edema particolarmente quelli con una ridotta riserva cardiaca. Sono stati riportati durante la commercializzazione casi di insufficienza cardiaca quando pioglitazone e' stato usato in combinazione con insulina oin pazienti con storia di insufficienza cardiaca. Poiche' insulina e pioglitazone sono associati a ritenzione idrica, la somministrazione concomitante di insulina e del farmaco puo' aumentare il rischio di edema. Interrompere il farmaco se si manifesta qualsiasi deterioramento dello stato cardiaco. Uno studio di outcome cardiovascolare di pioglitazone e' stato effettuato in pazienti di eta' inferiore a 75 anni con diabete mellito di tipo 2 e preesistente malattia macrovascolare maggiore. Pioglitazone o placebo sono stati aggiunti alla terapia antidiabetica e cardiovascolare in corso fino a 3,5 anni. Questo studio ha mostrato un aumento nelle segnalazioni di insufficienza cardiaca. Monitoraggio della funzionalita' epatica: durante l'esperienza post-marketing, raramente e' stata riportata disfunzione epatocellulare con pioglitazone. Sottoporre i pazienti trattati a monitoraggio periodico degli enzimi epatici. Controllare gli enzimi epatici prima di iniziare la terapia in tutti i pazienti. La terapia non deve essere iniziata in pazienticon aumentati livelli basali degli enzimi epatici o con qualsiasi evidenza di malattia epatica. Dopo l'inizio della terapia, si raccomanda di monitorare gli enzimi epatici periodicamente secondo necessita' clinica. Se i livelli di ALT sono aumentati di 3 volte il limite superiore della norma durante la terapia, i livelli degli enzimi epatici devono essere rivalutati appena possibile. Se i livelli ALT rimangono >3 volte il limite superiore della norma, interrompere la terapia. Se qualche paziente manifesta sintomi che suggeriscono disfunzione epatica, controllare gli enzimi epatici. Se si manifesta ittero, interrompere la terapia farmacologica. Aumento di peso: negli studi clinici con pioglitazone si e' evidenziato aumento di peso dose correlato, che puo' essere dovuto ad accumulo di adipe e in qualche caso associato a ritenzione idrica. In alcuni casi l'aumento di peso puo' essere un sintomo di insufficienza cardiaca. Ematologia: e' stata osservata una lieve riduzione dell'emoglobina media e dell'ematocrito durante la terapia con pioglitazone, consistente in emodiluizione. Modifiche simili sono state osservate in pazienti trattati con metformina in studi comparativi controllati con pioglitazone. Ipoglicemia: i pazienti che ricevono pioglitazone in duplice terapia orale con una sulfonilurea possono essere a rischio di ipoglicemia dose-correlata, e puo' essere necessaria una riduzione nella dose della sulfonilurea. Disturbi visivi: sono stati riportati con i tiazolidinedioni, incluso pioglitazone, casi post-marketing di nuova insorgenza o peggioramento di edema maculare diabetico, condiminuzione della acuita' visiva. Molti di questi pazienti hanno manifestato edema periferico concomitante. Chirurgia: il trattamento deve essere interrotto 48 ore prima di un intervento di chirurgia elettiva in anestesia generale e non deve normalmente essere ripreso prima delle 48 ore successive all'intervento. Somministrazione di mezzi di contrasto iodati: la somministrazione intravasale di mezzi di contrasto iodati puo' portare ad insufficienza renale. Pertanto, a causa della presenza del principio attivo metformina, il farmaco deve essere interrotto prima, o al momento dell'esecuzione dell'esame radiologico e non deve essere ripreso prima delle 48 ore successive. Sindrome dell'ovaio policistico: come conseguenza dell'aumentata azione dell'insulina, il trattamento con pioglitazone in pazienti con sindrome dell'ovaio policistico puo' causare la ripresa dell'ovulazione. Queste pazienti possonoessere a rischio di gravidanza. Altro: in un'analisi cumulativa deglieventi avversi di fratture ossee riportati da studi clinici randomizzati, in pazienti trattati con pioglitazone e con farmaco di confronto per un periodo superiore ai 3,5 anni, e' stata osservata un'aumentata incidenza di fratture ossee nelle donne. Sono state osservate piu' fratture delle donne trattate con pioglitazone rispetto alle donne trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispettoal gruppo di confronto. Nello studio sul rischio cardiovascolare, della durata di 3,5 anni, pazienti di sesso femminile trattate con pioglitazone sono andate incontro a piu' fratture rispetto a pazienti trattate con farmaco di confronto. Non e' stato osservato alcun aumento dell'incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone rispettoa quelli trattati con farmaco di confronto. Pioglitazone deve essere usato con cautela durante la somministrazione concomitante di inibitori o induttori del citocromo P450 2C8. Il controllo glicemico deve essere monitorato attentamente. Si devono considerare l'aggiustamento della dose di pioglitazone all'interno della posologia raccomandata o modifiche nel trattamento del diabete.