Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto comune (>=1/10): manifestazioni emorragiche in vari siti, piu' frequenti in pazienti con altri fattori di rischio. Raro (>=1/10000 e =1/100 e GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon esistono studi clinici sull'effetto di nadroparina sulla fertilita'. Gli studi nell'animale non hanno evidenziato alcuna attivita' teratogena o fetotossica. Tuttavia, esistono solo dati clinici limitati riguardanti il passaggio di nadroparina attraverso la placenta nelle donne in gravidanza. Pertanto l'uso di nadroparina in gravidanza non e' consigliato a meno che i benefici terapeutici superino i possibili rischi. Le informazioni sull'escrezione di nadroparina nel latte materno sono limitate. Pertanto l'uso di nadroparina durante l'allattamento al seno non e' consigliato.

Trattamento delle trombosi venose profonde.

Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Anamnesi positiva per trombocitopenia con nadroparina. Sanguinamento attivo o aumentato rischio emorragico legati a disturbi dell'emostasi, ad eccezione della coagulazione intravascolare disseminata non indotta da eparina. Lesioni organiche a rischio di sanguinamento (ulcerapeptica in fase attiva, retinopatie, sindrome emorragica). Accidenti cerebrovascolari emorragici. Endocardite infettiva acuta. Insufficienza renale grave (clearance della creatinina POSOLOGIASi deve porre particolare attenzione alle istruzioni per il dosaggio,specifiche per differenti marchi di eparina a basso peso molecolare, in quanto per ciascuna eparina a basso peso molecolare vengono usati sistemi di misura differenti per esprimere le dosi (Unita' o mg). Pertanto nadroparina non deve essere usata in modo intercambiabile con altre eparine a basso peso molecolare nel corso del trattamento. Non somministrare per via intramuscolare. Il prodotto deve essere somministratoper via sottocutanea; l'iniezione deve essere praticata nella cinturaaddominale anterolaterale o posterolaterale, alternando il lato destro ed il sinistro. La coscia puo' essere un sito alternativo. Per evitare perdite di soluzione nell'utilizzo di siringhe preriempite, non si deve espellere la bolla d'aria dalla siringa prima di eseguire l'iniezione. L'ago deve essere introdotto interamente, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea realizzata trail pollice e l'indice dell'operatore. La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell'iniezione. Al termine dell'iniezione non strofinare la cute, ma operare una modica pressione sulla sede. In caso diposologia adattata al peso del paziente si aggiusta il volume da somministrare portando il pistone sulla tacca desiderata tenendo la siringa in posizione verticale. >>Trattamento delle trombosi venose profonde. Somministrazione per via sottocutanea: un'iniezione al giorno per 10giorni alla dose di 171 U.I. antiXa/kg. A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente le posologie da somministrare sono le seguenti. Peso =90 kg: 17100 UI antiXa. Se non ci sono controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia orale anticoagulante. Non si deve interrompere il trattamento con nadroparina prima diaver raggiunto l'INR (International Normalised Ratio) richiesto. Per tutta la durata del trattamento con nadroparina si deve effettuare il monitoraggio della conta piastrinica. >>Bambini ed adolescenti: non e'raccomandata in quanto non esistono dati sufficienti di sicurezza ed efficacia per stabilire il dosaggio nei pazienti di eta' inferiore ai 18 anni. >>Anziani: non e' necessario alcun aggiustamento posologico nell'anziano, a meno che la funzionalita' renale non sia ridotta. Si raccomanda di verificare la funzionalita' renale prima di iniziare il trattamento. >>Insufficienza renale. Trattamento delle trombosi venose profonde: nei pazienti con insufficienza renale lieve-moderata (clearance della creatinina >= 30 e < 60 ml/min) che ricevono nadroparina per il trattamento di tali condizioni, si puo' prendere in considerazione una riduzione della dose. Un'insufficienza renale sia moderata che grave e' in particolar modo, associata ad un'aumentata esposizione alla nadroparina. Questi pazienti presentano un maggior rischio di tromboembolismo ed emorragia. Laddove il medico giudichi appropriata una riduzione del dosaggio, tenuto conto dei fattori individuali di rischio emorragico e tromboembolico la dose deve essere ridotta in misura variabile dal 25% al 33%. Nadroparina e' controindicata in pazienti con insufficienza renale grave. >>Insufficienza epatica: non sono stati condottistudi in questi pazienti.CONSERVAZIONENon vi sono particolari precauzioni per la conservazione.AVVERTENZEA causa della possibilita' di trombocitopenia indotta da eparina, la conta piastrinica deve essere monitorata durante tutto il corso del trattamento con nadroparina. Sono stati riportati rari casi di trombocitopenia, occasionalmente grave, che puo' essere associata a trombosi arteriosa o venosa. Considerare tale diagnosi nelle seguenti situazioni:trombocitopenia; qualsiasi riduzione significativa del livello delle piastrine (30-50% in confronto al valore basale); peggioramento della trombosi iniziale, in corso di terapia; trombosi che si presenta durante il trattamento; coagulazione intravascolare disseminata. In questi casi il trattamento deve essere interrotto. In caso di anamnesi positiva per trombocitopenia comparsa con il trattamento con eparina (sia standard che a basso peso molecolare), si puo' prendere in considerazione, se necessario, il trattamento con nadroparina. Se compare trombocitopenia, il trattamento deve essere sospeso immediatamente. Quando la trombocitopenia compare con l'uso di eparina, deve essere presa in considerazione la sostituzione con un anti-trombotico di una classe differente. Se cio' non fosse possibile, ma comunque fosse necessaria la somministrazione di eparina, si puo' prendere in considerazione la sostituzione con un'altra eparina a basso peso molecolare. In tali casi, il monitoraggio della conta piastrinica deve essere effettuato almeno giornalmente ed il trattamento deve essere sospeso non appena possibile, in quanto sono stati descritti casi di trombocitopenia iniziale che continuava dopo la sostituzione. Test di aggregazione piastrinica in vitro sono solo di limitato valore nella diagnosi di trombocitopenia indotta da eparina. Somministrare con cautela nelle situazioni seguenti, che possono essere associate ad un aumento del rischio di emorragia: insufficienza epatica; ipertensione arteriosa grave; storia clinica di ulcera peptica o di altre lesioni organiche a rischio di sanguinamento;malattie vascolari della corioretina; periodo post-operatorio a seguito di chirurgia cerebrale, del midollo spinale o dell'occhio, e nei traumi cranici. E' noto che la nadroparina e' principalmente escreta attraverso i reni, il che da' luogo ad una maggiore esposizione alla nadroparina per i pazienti affetti da insufficienza renale. I pazienti confunzionalita' renale compromessa presentano un maggior rischio di sanguinamento e devono essere trattati con cautela. Si raccomanda di verificare la funzionalita' renale prima di iniziare il trattamento. L'eparina puo' sopprimere la secrezione surrenalica di aldosterone con conseguente iperkaliemia, particolarmente in quei pazienti con potassio plasmatico elevato, o a rischio di aumento dei livelli di potassio plasmatico, come i pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica pre-esistente o che assumono farmaci chepossono causare iperkaliemia (es. ACE inibitori, FANS). Sembra che ilrischio di iperkaliemia aumenti in relazione alla durata della terapia, ma in genere esso e' reversibile. Il rischio di ematomi spinali/epidurali e' aumentato da cateteri epidurali a permanenza o dall'uso concomitante di altri farmaci che possono influenzare l'emostasi, come gliantiinfiammatori non-steroidei (FANS), gli inibitori dell'aggregazione piastrinica o altri anticoagulanti. Il rischio risulta inoltre aumentato da traumi o da punture epidurali o spinali ripetute; dalla presenza di un sottostante disturbo della emostasi e dalla eta' avanzata. Pertanto, il ricorso concomitante ad un blocco neuroassiale e ad una terapia anti-coagulante deve essere deciso dopo aver stabilito con attenzione il bilancio rischio/beneficio individuale nelle situazioni seguenti: nei pazienti gia' trattati con anti-coagulanti, i benefici di un blocco neuroassiale devono essere attentamente valutati in confronto airischi; nei pazienti in cui si prevede di ricorrere a chirurgia elettiva con blocco neuroassiale, i benefici della terapia anticoagulante devono essere attentamente valutati in confronto ai rischi. Nel caso dipazienti sottoposti a puntura lombare, anestesia spinale o anestesia epidurale, deve essere osservato un sufficiente intervallo di tempo tra l'iniezione di nadroparina e l'inserimento o la rimozione del catetere o dell'ago spinale/epidurale. Se si nota una compromissione neurologica, e' necessario un trattamento d'urgenza. Nella profilassi o nel trattamento di disturbi tromboembolici venosi e nella prevenzione dellacoagulazione durante l'emodialisi, l'uso concomitante di aspirina, dialtri salicilati, di farmaci antiinfiammatori nonsteroidei e di agenti anti-piastrinici non e' raccomandato, in quanto tali farmaci possonoaumentare il rischio di emorragia. Quando tali combinazioni non possono essere evitate, si raccomanda di monitorare attentamente i parametri clinici e biologici. La somministrazione di eparina a basso peso molecolare dovrebbe essere interrotta, oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un peggioramento di una trombosi precedente. La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell'eparina, con un anticoagulante alternativo. E' rischiosa in questi casi l'immediata introduzione della terapia anticoagulanteorale (sono stati descritti casi di peggioramento della trombosi). Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100.000/mm3,o se si verifica trombosi ricorrente, l'eparina a basso peso molecolare deve essere sospesa. Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale operidurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassicon basse dosi di eparina a basso peso molecolare puo' essere raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente. Di regola l'inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8-12 ore dall'ultima somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2-4 ore dall'inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso diaspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell'ago spinale o epidurale. La rimozione di un catetere epidurale "a permanenza" dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dall'ultima dose eparinica profilattica (8-12 ore circa) eseguita in corso di anestesia. Il cappuccio di protezione dell'ago della siringa preriempita contiene gomma al lattice naturale che puo' provocare reazioni allergiche nei soggetti sensibili al lattice.INTERAZIONISomministrare con cautela nei pazienti che ricevono agenti anti-coagulanti orali, (gluco-) corticosteroidi sistemici e destrani. Quando si inizia la terapia anti-coagulante orale nei pazienti che ricevono nadroparina, il trattamento con nadroparina deve essere continuato fino a che l'International Normalised Ratio (INR) si sia stabilizzato sul valore richiesto. >>Associazioni sconsigliate. Acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale): aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati). Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico. FANS (per via generale): aumento del rischioemorragico (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antiinfiammatori non steroidei). Se non e' possibile evitare l'associazione, istituire un'attenta sorveglianza clinica e biologica. Ticlopidina: aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica da ticlopidina). E' sconsigliata l'associazione a forti dosi di eparina: l'associazione a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un'attenta sorveglianza clinica e biologica. Altri antiaggreganti piastrinici (clopidogrel, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc..): aumento del rischio emorragico(inibizione della funzione piastrinica). >>Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso. Anticoagulanti orali: potenziamento dell'azione anticoagulante. L'eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina. Al momento della sostituzione dell'eparina con gli anticoagulanti orali: rinforzare la sorveglianza clinica e biologica (tempo di Quick espresso in INR); per controllare l'effetto degli anticoagulanti orali effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo nonsensibile all'eparina. A causa del tempo di latenza necessario affinche' l'anticoagulante orale sia pienamente efficace, si deve continuareil trattamento con eparina fino a quando l'INR si sia stabilizzato nel range terapeutico (compreso tra 2 e 3). Glucocorticoidi (via generale): aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilita' vascolare), a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni. L'associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica. Destrano (via parenterale): aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). Adattare la posologia dell'eparina in modo da non superare una ipocoagulabilita' superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l'associazione e dopo la sospensione di destrano. In caso di somministrazione contemporanea di acido ascorbico, antiistaminici, digitale, penicilline e.v., tetracicline o fenotiazine si puo' avere una inibizione dell'attivita' del farmaco.EFFETTI INDESIDERATIPatologie del sistema emolinfopoietico. Molto comune (>=1/10): manifestazioni emorragiche in vari siti, piu' frequenti in pazienti con altri fattori di rischio. Raro (>=1/10000 e =1/100 e GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon esistono studi clinici sull'effetto di nadroparina sulla fertilita'. Gli studi nell'animale non hanno evidenziato alcuna attivita' teratogena o fetotossica. Tuttavia, esistono solo dati clinici limitati riguardanti il passaggio di nadroparina attraverso la placenta nelle donne in gravidanza. Pertanto l'uso di nadroparina in gravidanza non e' consigliato a meno che i benefici terapeutici superino i possibili rischi. Le informazioni sull'escrezione di nadroparina nel latte materno sono limitate. Pertanto l'uso di nadroparina durante l'allattamento al seno non e' consigliato.

Calcio idrossido soluzione o acido cloridrico diluito, acqua per preparazioni iniettabili.

A causa della possibilita' di trombocitopenia indotta da eparina, la conta piastrinica deve essere monitorata durante tutto il corso del trattamento con nadroparina. Sono stati riportati rari casi di trombocitopenia, occasionalmente grave, che puo' essere associata a trombosi arteriosa o venosa. Considerare tale diagnosi nelle seguenti situazioni:trombocitopenia; qualsiasi riduzione significativa del livello delle piastrine (30-50% in confronto al valore basale); peggioramento della trombosi iniziale, in corso di terapia; trombosi che si presenta durante il trattamento; coagulazione intravascolare disseminata. In questi casi il trattamento deve essere interrotto. In caso di anamnesi positiva per trombocitopenia comparsa con il trattamento con eparina (sia standard che a basso peso molecolare), si puo' prendere in considerazione, se necessario, il trattamento con nadroparina. Se compare trombocitopenia, il trattamento deve essere sospeso immediatamente. Quando la trombocitopenia compare con l'uso di eparina, deve essere presa in considerazione la sostituzione con un anti-trombotico di una classe differente. Se cio' non fosse possibile, ma comunque fosse necessaria la somministrazione di eparina, si puo' prendere in considerazione la sostituzione con un'altra eparina a basso peso molecolare. In tali casi, il monitoraggio della conta piastrinica deve essere effettuato almeno giornalmente ed il trattamento deve essere sospeso non appena possibile, in quanto sono stati descritti casi di trombocitopenia iniziale che continuava dopo la sostituzione. Test di aggregazione piastrinica in vitro sono solo di limitato valore nella diagnosi di trombocitopenia indotta da eparina. Somministrare con cautela nelle situazioni seguenti, che possono essere associate ad un aumento del rischio di emorragia: insufficienza epatica; ipertensione arteriosa grave; storia clinica di ulcera peptica o di altre lesioni organiche a rischio di sanguinamento;malattie vascolari della corioretina; periodo post-operatorio a seguito di chirurgia cerebrale, del midollo spinale o dell'occhio, e nei traumi cranici. E' noto che la nadroparina e' principalmente escreta attraverso i reni, il che da' luogo ad una maggiore esposizione alla nadroparina per i pazienti affetti da insufficienza renale. I pazienti confunzionalita' renale compromessa presentano un maggior rischio di sanguinamento e devono essere trattati con cautela. Si raccomanda di verificare la funzionalita' renale prima di iniziare il trattamento. L'eparina puo' sopprimere la secrezione surrenalica di aldosterone con conseguente iperkaliemia, particolarmente in quei pazienti con potassio plasmatico elevato, o a rischio di aumento dei livelli di potassio plasmatico, come i pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica pre-esistente o che assumono farmaci chepossono causare iperkaliemia (es. ACE inibitori, FANS). Sembra che ilrischio di iperkaliemia aumenti in relazione alla durata della terapia, ma in genere esso e' reversibile. Il rischio di ematomi spinali/epidurali e' aumentato da cateteri epidurali a permanenza o dall'uso concomitante di altri farmaci che possono influenzare l'emostasi, come gliantiinfiammatori non-steroidei (FANS), gli inibitori dell'aggregazione piastrinica o altri anticoagulanti. Il rischio risulta inoltre aumentato da traumi o da punture epidurali o spinali ripetute; dalla presenza di un sottostante disturbo della emostasi e dalla eta' avanzata. Pertanto, il ricorso concomitante ad un blocco neuroassiale e ad una terapia anti-coagulante deve essere deciso dopo aver stabilito con attenzione il bilancio rischio/beneficio individuale nelle situazioni seguenti: nei pazienti gia' trattati con anti-coagulanti, i benefici di un blocco neuroassiale devono essere attentamente valutati in confronto airischi; nei pazienti in cui si prevede di ricorrere a chirurgia elettiva con blocco neuroassiale, i benefici della terapia anticoagulante devono essere attentamente valutati in confronto ai rischi. Nel caso dipazienti sottoposti a puntura lombare, anestesia spinale o anestesia epidurale, deve essere osservato un sufficiente intervallo di tempo tra l'iniezione di nadroparina e l'inserimento o la rimozione del catetere o dell'ago spinale/epidurale. Se si nota una compromissione neurologica, e' necessario un trattamento d'urgenza. Nella profilassi o nel trattamento di disturbi tromboembolici venosi e nella prevenzione dellacoagulazione durante l'emodialisi, l'uso concomitante di aspirina, dialtri salicilati, di farmaci antiinfiammatori nonsteroidei e di agenti anti-piastrinici non e' raccomandato, in quanto tali farmaci possonoaumentare il rischio di emorragia. Quando tali combinazioni non possono essere evitate, si raccomanda di monitorare attentamente i parametri clinici e biologici. La somministrazione di eparina a basso peso molecolare dovrebbe essere interrotta, oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un peggioramento di una trombosi precedente. La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell'eparina, con un anticoagulante alternativo. E' rischiosa in questi casi l'immediata introduzione della terapia anticoagulanteorale (sono stati descritti casi di peggioramento della trombosi). Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100.000/mm3,o se si verifica trombosi ricorrente, l'eparina a basso peso molecolare deve essere sospesa. Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale operidurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassicon basse dosi di eparina a basso peso molecolare puo' essere raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente. Di regola l'inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8-12 ore dall'ultima somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2-4 ore dall'inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso diaspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell'ago spinale o epidurale. La rimozione di un catetere epidurale "a permanenza" dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dall'ultima dose eparinica profilattica (8-12 ore circa) eseguita in corso di anestesia. Il cappuccio di protezione dell'ago della siringa preriempita contiene gomma al lattice naturale che puo' provocare reazioni allergiche nei soggetti sensibili al lattice.