Gli alimenti non interferiscono con l'assorbimento dell'enalapril. Ildosaggio deve essere individualizzato in base al profilo del pazientee alla risposta pressoria. >>Ipertensione. La dose iniziale e' 5 mg, fino a un massimo di 20 mg, a seconda del grado di ipertensione e delle condizioni del paziente. L'enalapril va somministrato una volta al giorno. Nell'ipertensione lieve, la dose iniziale raccomandata e' da 5 a 10 mg. I pazienti con un sistema renina-angiotensina-aldosterone in stato di intensa attivazione (ad es. ipertensione renovascolare, deplezione di sale e/o di volume, scompenso cardiaco o grave ipertensione) possono andare incontro a un'eccessiva caduta pressoria dopo la dose iniziale. In questi pazienti si raccomanda una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg e l'inizio della terapia deve avvenire sotto stretto controllo medico. Un precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' determinare deplezione di volume e rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. In questi pazienti si raccomanda una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg. Si deve, inoltre, interrompere la terapia con diuretici nei 2-3 giorni precedenti l'inizio dellaterapia con enalapril, se possibile. Si devono monitorare la funzionerenale e la potassiemia. La dose usuale di mantenimento e' di 20 mg/die. La dose massima di mantenimento e' di 40 mg/die. >>Insufficienza cardiaca/disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Nel trattamento dello scompenso cardiaco sintomatico, l'enalapril viene usato in associazione a diuretici e, dove appropriato, a digitale o beta-bloccanti. La dose iniziale di enalapril in pazienti con insufficienza cardiacasintomatica o disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e' pari a 2,5 mg e deve essere somministrata sotto stretto controllo medico per determinare l'effetto iniziale sulla pressione arteriosa. In assenzadi ipotensione sintomatica successiva all'inizio della terapia con enalapril per l'insufficienza cardiaca o dopo un suo efficace trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente fino a raggiungere la dose usuale di mantenimento di 20 mg, somministrata in una dose singola o suddivisa in due dosi in base alla tollerabilita' del paziente. Questo aggiustamento della dose puo' essere eseguito nel corso di 2-4 settimane. La dose massima giornaliera e' di 40 mg somministrata in due dosi separate. Si riportano di seguito gli aggiustamenti della dose di enalapril consigliati. Prima settimana: 2,5 mg al giorno in dose singola dal giorno 1 al giorno 3 (eseguire opportune precauzioni nei pazienti con compromissione della funzione renale o che assumono diuretici), 5 mg al giorno in due dosi dal giorno 4 al giorno 7. Seconda settimana: 10 mg al giorno in dose singola o divisi in due dosi. Terza e quartasettimana: 20 mg al giorno in dose singola o divisi in due dosi. La pressione sanguigna e la funzione renale devono essere monitorate con attenzione sia prima sia durante il trattamento con enalapril poiche' sono stati registrati casi di ipotensione e, piu' raramente, conseguente insufficienza renale. Prima di iniziare il trattamento con enalaprilin pazienti trattati con diuretici, la dose deve essere ridotta, se possibile. La comparsa di ipotensione dopo l'assunzione della dose iniziale di enalapril non implica che l'ipotensione si ripresenti durante la terapia cronica con enalapril e non preclude l'uso continuato del farmaco. Devono essere monitorate la funzione renale e la potassiemia. >>Dose in caso di insufficienza renale. Generalmente, gli intervalli fra la somministrazione di enalapril devono essere prolungati e/o deve essere ridotta la dose. La dose iniziale dipende dalla clearance dellacreatinina (CrCL). 30 < CrCL < 80 ml/min: dose iniziale di 5-10 mg algiorno. 10 < CrCL <= 30 ml/min: dose iniziale di 2,5 mg al giorno. CrCL <= 10 ml/min: dose iniziale di 2,5 mg nei giorni in cui il pazientee' in dialisi. L'enalaprilato e' dializzabile. Nei giorni in cui il paziente non e' in dialisi la dose deve essere aggiustata a seconda della risposta pressoria. >>Uso negli anziani. La dose deve essere in linea con la funzione renale dei pazienti anziani. >>Uso pediatrico. Si hanno esperienze cliniche limitate sull'impiego di enalapril in pazienti ipertesi pediatrici. Per pazienti capaci di deglutire le compresse, la dose deve essere individualizzata in base al profilo del paziente edella risposta pressoria. La dose iniziale raccomandata e' 2,5 mg in pazienti di peso variabile da 20 a meno di 50 kg e 5 mg in pazienti dipeso pari o superiore a 50 kg. L'enalapril viene somministrato una volta al giorno. La dose deve essere regolata secondo le necessita' del paziente fino ad un massimo di 20 mg al giorno in pazienti di peso variabile da 20 a meno di 50 kg e di 40 mg in pazienti di peso pari o superiore a 50 kg. L'enalapril non e' raccomandato nei neonati e nei pazienti pediatrici con velocita' di filtrazione glomerulare CONSERVAZIONENon conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C. Conservare nella confezione originale.AVVERTENZEIpotensione sintomatica e' stata raramente osservata nei pazienti affetti da ipertensione non complicata, piu' probabile in pazienti ipertesi trattati se il paziente ha subito una deplezione di volume, osservata in pazienti con insufficienza cardiaca (soprattutto se grave); iniziare la terapia sotto controllo medico e seguire i pazienti ogni voltache si modifica la dose di enalapril e/o del diuretico. Tali considerazioni sono valide anche per pazienti affetti da cardiopatie ischemiche o malattie cerebrovascolari in cui una eccessiva caduta della pressione puo' causare infarto miocardico o accidente cerebrovascolare. In caso di ipotensione porre il paziente in posizione supina e praticare un'infusione endovenosa con soluzione fisiologica, se necessario. Una risposta ipotensiva transitoria non e' una controindicazione per ulteriori dosi, di solito somministrabili senza difficolta' una volta che lapressione arteriosa sia aumentata dopo espansione della volemia. In alcuni pazienti con pressione arteriosa normale o bassa e affetti da insufficienza cardiaca puo' causare un ulteriore abbassamento della pressione sistemica; e' un effetto previsto e di solito non necessita dell'interruzione. Se l'ipotensione diventa sintomatica, ridurre e/o interrompere il diuretico e/o l'enalapril. Somministrare con cautela nei pazienti con ostruzione a livello valvolare del tratto di deflusso del ventricolo sinistro, evitare in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamica significativa. In casi di funzionalita' renale compromessa regolare la dose iniziale secondo la clearance della creatinina e la risposta. Monitorare il potassio e la creatinina. E' stata segnalata insufficienza renale; se diagnosticata tempestivamente e trattata adeguatamente, e' di solito reversibile. Si riporta aumento dei livelli di urea ematica e di creatinina in alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale dopo il trattamento associato a diuretico. Puo' essere necessario ridurre la dose di enalapril e/o sospendere il diuretico. Tale situazione puo' indicare la presenza di stenosi arteriosa renale di base. I pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante sono piu'a rischio di ipotensione e insufficienza renale. Lievi alterazioni della creatinina sierica possono causare perdita della funzionalita' renale; iniziare il trattamento sotto stretto controllo medico a basse dosi, attenta regolazione della dose e monitoraggio della funzionalita' renale. Non vi e' esperienza in pazienti sottoposti a recente trapianto del rene; trattamento non raccomandato. Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati a una sindrome (di meccanismo non noto) che inizia con ittero colestatico e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e talvolta morte. In caso di ittero o marcato aumento degli enzimi epatici sospendere l'ACE-inibitore ed eseguire un controllo medico adeguato. Si sono riscontrate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopeniae anemia. In pazienti con normale funzionalita' renale senza altri fattori complicanti la neutropenia e' rara. Usare con estrema cautela inpazienti con collagenopatia vascolare, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato serie infezioni che, in alcuni casi, non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva; se si usa enalapril, monitorare periodicamente la conta leucocitaria. E' stato segnalato edema angioneurotico del viso, estremita', labbra, lingua, glottide e/o laringe; se si verificasse interrompere prontamente e istituire un appropriato monitoraggio per garantire la completa regressione dei sintomi prima della dimissione. Anche nei casi in cui e' presente solo gonfiore della lingua, senza difficolta' respiratorie, i pazienti potrebbero richiedere osservazione prolungata poiche' antistaminici e corticosteroidipotrebbero non essere sufficienti. Molto raramente sono stati segnalati casi fatali per angioedema associato con edema laringeo o della lingua. I pazienti con coinvolgimento di lingua, glottide o laringe, possono andare incontro a ostruzione delle vie aeree; se si verificasse istituire prontamente una terapia adeguata, talora con somministrazione sottocutanea di adrenalina 1:1000 (0,3 - 0,5 ml) e/o misure appropriate per garantire la pervieta' delle vie aeree. I pazienti di razza nerahanno una maggiore incidenza di angioedema. Di rado i pazienti trattati durante la desensibilizzazione al veleno di imenotteri sono andati incontro a reazioni anafilattoidi pericolose per la vita; reazioni evitate sospendendo temporaneamente gli ACE-inibitori prima di iniziare la desensibilizzazione. Di rado i pazienti che assumono ACE-inibitori durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) con destrano solfato hanno sviluppato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali; reazioni evitate sospendendo temporaneamente gli ACE- inibitori prima di ogni seduta di aferesi. In pazienti dializzati con membrane ad alto flusso sono state segnalate reazioni anafilattoidi; considerare l'uso di un diverso tipo di membrana o di una diversa classe di anti-ipertensivi. I pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina che hanno iniziato l'uso di un ACE inibitore devono monitorare attentamente l'ipoglicemia, specialmente nel primo mese di associazione.E' stata segnalata tosse. Nei pazienti che devono essere sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante l'anestesia con agenti ipotensivi, l'enalapril blocca la formazione di angiotensina II in seguito al rilascio compensatorio di renina; l'ipotensione verificatasi puo' essere corretta mediante espansione della volemia. Sono stati osservati aumenti dei livelli sierici di potassio. Se l'associazione con integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, o sostituti delsale contenenti potassio e' ritenuta appropriata, usare cautela e controllare frequentemente il potassio sierico. L'iperkaliemia puo' causare serie aritmie, a volte fatali. Associazione con litio non raccomandata. Contiene lattosio. Vi e' una limitata esperienza sull'efficacia ela sicurezza del farmaco in bambini ipertesi di oltre 6 anni e sulla farmacocinetica in bambini di eta' > 2 mesi. Non e' raccomandato nei bambini per indicazioni diverse dall'ipertensione, nei neonati e nei pazienti pediatrici con velocita' di filtrazione glomerulare INTERAZIONIDiuretici risparmiatori di potassio ed integratori di potassio: gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta da diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (ad es. spironolattone, eplerenone,triamterene ed amiloride) gli integratori di potassio o i sostituti del sale che contengono potassio possono causare aumenti significativi del potassio sierico. Se e' indicato l'uso concomitante a causa di ipokaliemia accertata, devono essere usati con cautela e con un monitoraggio frequente del potassio sierico. Diuretici (tiazidici o diuretici dell'ansa): il precedente trattamento con diuretici ad alte dosi puo' determinare deplezione della volemia e rischio di ipotensione quando siinizia la terapia con enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti sospendendo il diuretico, aumentando la volemia o l'introduzione di sale oppure iniziando la terapia con una bassa dose di enalapril. Altri antiipertensivi: l'impiego concomitante di questi farmaci puo' aumentare gli effetti ipotensivi dell'enalapril. L'impiego concomitante di nitroglicerina ed altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ulteriormente ridurre la pressione arteriosa. Litio: durante la somministrazione concomitante di litio e di ACE-inibitori sono stati segnalatiaumenti reversibili delle concentrazioni sieriche di litio e di episodi di tossicita'. L'impiego concomitante di diuretici tiazidici puo' ulteriormente aumentare i livelli di litio ed accrescere il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. Non e' raccomandato l'impiego di enalapril in associazione con il litio, ma, se l'associazione e'necessaria, si deve eseguire un accurato monitoraggio dei livelli sierici di litio. Antidepressivi triciclici/antipsicotici/anestetici/narcotici: l'impiego concomitante di alcuni anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' determinare un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): la somministrazione cronica di FANS puo' ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. I FANS (inclusi gli inibitori della COX-2) e gli ACE-inibitori esercitano un effetto additivo sull'aumento dei livelli sierici di potassio e possono determinare un peggioramento della funzionalita' renale. Tali effetti sono di solito reversibili. Raramente puo' verificarsi un'insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzione renale (come gli anziani o i pazienti volume depleti, inclusi quelli in terapia diuretica). I pazienti devono essere adeguatamente idratati e si deve prendere in considerazione un monitoraggio periodico della funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante, e successivamente ad intervalli regolari Simpaticomimetici: possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici: studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e di antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' aumentare l'effetto ipoglicemizzante con conseguente rischio di ipoglicemia. Questo effetto si verifica con maggiore probabilita' nelle prime settimane di terapia combinata e nei pazienti con compromissione renale. Alcool: potenzia gli effetti ipotensivi degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e beta- bloccanti: enalapril puo' esseresomministrato con sicurezza in concomitanza con l'acido acetilsalicilico (a dosaggi cardiologici), trombolitici e beta-bloccanti. Oro: in pazienti in terapia con oro iniettabile (sodio aurotiomalato) e concomitante terapia con ACE- inibitori incluso enalapril sono state segnalate raramente reazioni nitritoidi (sintomi che includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione).EFFETTI INDESIDERATILe frequenze sonon definite secondo la seguente convenzione: molto comune (>1/10), comune (>1/100, 1/1000, 1/10.000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO>>Gravidanza. L'uso degli ACE-inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso degli ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non hadato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antiipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a menoche non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia conACE-inibitori. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE-inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale(insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione agli ACE-inibitori dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renalee del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE-inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l'ipotensione. >>Allattamento. Dati limitati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno. Sebbene queste concentrazioni sembrino essere clinicamente irrilevanti, l'uso del prodotto in allattamentonon e' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perche' non c'e' abbastanza esperienza clinica. Nei neonati piu' grandi, se ritenuto necessario per la madre, il farmaco puo' essere assunto durante l'allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.