Il prodotto contiene enalapril maleato 20 mg ed idroclorotiazide 12,5mg. Ipertensione: mezza compressa al giorno. Nell'ipertensione il dosaggio usuale e' 1 compressa, somministrata una volta al giorno. Se necessario, il dosaggio puo' essere aumentato a 2 compresse, somministrate 1 volta al giorno. Terapia diuretica precedente In pazienti gia' in trattamento con diuretici, l'impiego di enalapril puo' determinare spiccate risposte ipotensive. In questi pazienti, se si rende necessaria l'associazione, e' importante se possibile sospendere il diuretico qualche giorno prima di somministrare enalapril. Se cio' non fosse possibile e' indispensabile iniziare la terapia con enalapril a bassi dosaggi (in genere 2,5 mg). In queste circostanze un'associazione a dosi fisse non risulta appropriata; essa puo' essere utilizzata in seguito quando la titolazione dei singoli componenti abbia dimostrato la necessita' di dosaggi presenti nella compressa. Dosaggi nell'insufficienza renale: i tiazidi possono risultare diuretici inappropriati per l'uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (cioe' in presenza diinsufficienza renale moderata o severa). In pazienti con clearance della creatinina >30 e CONSERVAZIONEConservare a temperatura non superiore a 30 gradi C.AVVERTENZEIpotensione sintomatica e' stata osservata in pazienti con scompenso cardiaco. Se si manifesta ipotensione il paziente deve essere posto inposizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. L'impiego di enalapril maleato + idroclorotiazide 20 mg/6 mg non e' raccomandato in quanto i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono a prodotti medicinali antiipertensivi che agiscono tramite inibizione del sistema RAS. E' stata riportata insufficienza renale associata a enalapril, principalmente inpazienti con insufficienza cardiaca grave o nefropatia sottostante, inclusa la stenosi dell'arteria renale. In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori, il rischio di ipotensione ed insufficienza renale e' maggiore. Il trattamento con ACE - inibitori e'stato associato ad una sindrome che ha inizio con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talora) alla morte. I pazienti che assumono ACE - inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE - inibitoreed essere sottoposti ad adeguato controllo medico. In pazienti trattati con ACE - inibitori sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe e' stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. In tali casi, enalapril deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. L'edema angioneurotico associato a un edema laringeo puo' essere fatale. E' stato riportato che pazienti di razza nera che ricevono ACE - inibitori, rispetto a quelli di razza non nera, hannouna incidenza piu' elevata di angioedema. Al paziente deve essere preventivamente commutata la terapia ad un altro agente antiipertensivo che non sia un ACE - inibitore. Caratteristicamente questa tosse e' secca, persistente, e si risolve alla sospensione del trattamento. Se si manifesta ipotensione e la si ritiene correlata al suddetto meccanismo, puo' essere corretta mediante espansione della volemia. In alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori, enalapril incluso, e' stato segnalato un aumento delle concentrazioni sieriche di potassio. Esiste un'esperienza limitata riguardo l'efficacia e la sicurezza in bambini ipertesi, in particolare rispetto all'associazione di enalapril e idroclorotiazide. Come con altri inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, l'enalapril sembra essere meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei neri rispetto ai non-neri, probabilmente a causadi una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione nera ipertesa. Nei pazienti con malattia renale i tiazidici possono precipitare l'azotemia. Nei pazienti affetti da insufficienza renale la sostanza attiva puo' sviluppare effetti cumulativi. Se si sviluppa una disfunzione renale progressiva caratterizzata dall'aumento dell'azoto non proteico e' necessario rivalutare attentamente la terapia, tenendo in considerazione l'eventuale sospensione della terapia diuretica. I tiazidici devono essere usati con prudenza in pazienti con ridotta funzionalita' epatica o malattia epatica progressiva: minime alterazioni del bilancio idrico-elettrolitico possono infatti precipitare il coma epatico. Effetti dell'idroclorotiazide su metabolismo e sistema endocrino: la terapia con diuretici tiazidici puo' compromettere la tolleranza del glucosio. Nei pazienti diabetici puo' essere necessario adattare il dosaggio dell'insulina o degli agenti ipoglicemici orali. Durante la terapia con tiazidici un diabete mellito latente puo' diventare manifesto. Aumenti nei livelli di colesterolo e trigliceridi sono stati associati alla terapia diuretica a base di tiazidici. Come nel caso di qualsiasi paziente sottoposto a terapia diuretica la determinazione periodica degli elettroliti sierici deve essere effettuata ad intervalli adeguati. I tiazidici (incluso l'idroclorotiazide) possono provocare squilibrio idrico o elettrolitico (ipopotassiemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). Sebbene l'ipopotassiemia si possa sviluppare con l'impiego dei diuretici tiazidici, la terapia concomitante con enalapril puo' ridurre l'ipopotassiemia indotta dai diuretici. Iponatriemia puo' manifestarsi in pazienti edematosi col tempo caldo. Un deficit di cloruri e' normalmente lieve e non necessita solitamente ditrattamento. I tiazidici possono diminuire l'escrezione urinaria di calcio e provocare l'incremento leggero e intermittente di calcio sierico in assenza di patologie note nel metabolismo del calcio. Un'ipercalcemia marcata puo' essere prova di latente iperparatiroidismo. I tiazidici devono essere sospesi prima di controllare la funzionalita' delleparatiroidi. Nei tiazidici e' stato osservato un aumento dell'escrezione urinaria di magnesio, la quale puo' portare a ipomagnesemia. L'idroclorotiazide contenuto in questo prodotto medicinale puo' condurre a un risultato positivo dell'analisi del test anti-doping. Reazioni di sensibilizzazione possono comparire in pazienti con o senza un'anamnesidi allergia o asma bronchiale. La possibilita' di esacerbazione o attivazione di un lupus eritematoso sistemico e' stata segnalata con l'uso di tiazidici. I tiazidici non sono il diuretico indicato per impiegoin pazienti con clearance della creatinina di 30 ml/min o al di sotto. Il controllo della funzionalita' renale e' auspicabile durante l'impiego. In alcuni pazienti ipertesi senza precedente nefropatia visibilesi e' rilevato un aumento dell'urea e della creatinina ematica durante la somministrazione concomitante di enalapril ed un diuretico. Dovesse verificarsi questo caso durante il trattamento, la somministrazionedell'associazione deve essere sospesa. Dovesse il trattamento essere sospeso in relazione a gravidanza, il medico curante decidera' se il trattamento per l'ipertesione debba proseguire con un prodotto medicinale alternativo. In generale l'associazione con litio e' sconsigliata. L'associazione di un ACE-inibitore e di un tiazidico non esclude l'insorgenza di ipopotassiemia. Il potassio deve essere controllato ad intervalli regolari. Il medicinale contiene 89.6 mg di lattosio monoidrato.INTERAZIONI>>Enalapril maleato-Idroclorotiazide. Altri agenti antiipertensivi: l'uso concomitante di questi farmaci puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril e di idroclorotiazide. L'uso concomitante con nitroglicerina ed altri nitrati o altri vasodilatatori, puo' ridurre ulteriormente la pressione arteriosa. Litio: nel corso di somministrazione concomitante di litio ed ACE-inibitori sono stati riportati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche del litio ed episodi di tossicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormente i livelli del litio ed aumentare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. L'uso del farmaco con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico. Farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS): la somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto ipertensivo di un ACE-inibitore o diminuire gli effetti diuretici, natriuretici e antipertensivi del diuretico. I farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS), inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2 inibitori) hanno un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico e possono dar luogo ad un deterioramentodella funzione renale. Questi effetti sono di solito reversibili. Raramente, puo' comparire insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con compromissione della funzione renale (quali gli anziani o ipazienti volume-depleti, compresi quelli che seguono una terapia con diuretici). >>Enalapril maleato. Diuretici risparmiatori di potassio ed integratori di potassio: gli ACE- inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (per es. spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono portare adaumenti significativi del potassio sierico. Se l'uso concomitante e' indicato a causa di dimostrata ipokaliemia, essi devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggio frequente del potassio sierico. Diuretici (tiazidici o diuretici di ansa): il precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' dare luogo a deplezione della volemia ea rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento della volemia o dall'assunzione di sali. Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici: l'uso concomitante di alcuni medicinali anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' risultare in una ulteriore riduzione della pressione arteriosa. Simpaticomimetici: i simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici: studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e medicinali antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi con maggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con compromissione della funzione renale. Alcool: l'alcool aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE- inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e beta-bloccanti: l'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (adosaggi cardiologici), trombolitici e beta-bloccanti. Auroterapia: reazioni nitritoidi (i cui sintomi comprendono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) sono state riportate raramente in pazienti in terapia con oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) e terapia concomitante con ACE-inibitori, incluso l'enalapril. >>Idroclorotiazide. Miorilassanti, non depolarizzanti: i tiazidici possono aumentare la responsivita' alla tubocurarina. Alcool, barbiturici o narcotici: puo' verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica. Farmaci antidiabetici (agenti orali e insulina): puo' rendersi necessarioun aggiustamento del dosaggio del farmaco antidiabetico. Colestiramina e resine di colestipolo: la presenza di resine a scambio anionico interferisce con l'assorbimento dell'idroclorotiazide. Singole dosi di resine di colestiramina o colestipolo legano l'idroclorotiazide e ne riducono l'assorbimento dal tratto gastrointestinale fino all'85% e al 43%, rispettivamente. Farmaci che aumentano l'intervallo del tratto QT (per esempio chinidina, procainamide, amiodarone, sotalolo): aumento del rischio di torsioni di punta. Glicosidi digitalici: l'ipokaliemia puo' sensibilizzare o aumentare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale (per esempio aumento dell'irritabilita' ventricolare). Corticosteroidi, ACTH: possono intensificare la deplezione elettrolitica, in particolare l'ipokaliemia. Diuretici kaliuretici (per esempio furosemide), carbenoxolone o abuso di lassativi. L'idroclorotiazidepuo' aumentare la perdita di potassio e/o magnesio. Amine pressorie (per esempio noradrenalina): l'effetto delle amine pressorie puo' essere diminuito. Farmaci citostatici (per esempio ciclofosfamide, metotrexato): i tiazidi possono ridurre l'escrezione renale dei farmaci citotossici e potenziarne gli effetti mielosoppressori.EFFETTI INDESIDERATIGli effetti indesiderati riportati con il farmaco, enalapril o idroclorotiazide da soli sia durante gli studi clinici che dopo la commercializzazione del medicinale, comprendono: molto comune (>1/10); comune (>1/100, 1/1000, 1/10.000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOL'uso di ACE-inibitori non e' raccomandato nel primo trimestre di gravidanza. L'uso di ACE- inibitori e' controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischiodi teratogenita' a seguito dell'esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha fornito risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con un comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deveessere immediatamente interrotto, e, se appropriato, si deve iniziareuna terapia alternativa. E' noto nella donna l'esposizione ad ACE-inibitori durante il secondo e terzo trimestre induce feto tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo dell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE-inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I lattanti le cui madri hanno assunto ACE-inibitori, devono essere strettamente osservati per lo sviluppo di ipotensione. L'esposizione prolungata ad idroclorotiazide durante il terzo trimestre di gravidanza puo' causare una ischemia feto- placentale e un ritardo nella crescita. Sono stati inoltre riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati dopo esposizione in prossimita' del parto. Puo' anche verificarsi ittero neonatale. L'idroclorotiazide puo' ridurre il volume plasmatico ed il flusso ematico uteroplacentale. Il medicinale non e' raccomandatodurante l'allattamento. Sia enalapril che idroclorotiazide vengono escreti nel latte umano. L'uso di tiazidici durante l'allattamento e' stato associato alla diminuzione o perfino alla soppressione della lattazione. Possono verificarsi ipersensibilita' ai farmaci sulfomanide-derivati, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa del rischio potenziale di reazioni avverse serie nel lattante da parte di entrambi i componenti del farmaco, si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia tenendo conto dell'importanza di questa terapia perla madre.