Ogni compressa contiene 20 mg di enalapril maleato e 12,5 mg di idroclorotiazide.Le compresse possono essere somministrate in una dose singola o in due dosi separate al giorno con o senza cibo nei pazienti la cui pressione arteriosa non e'adeguatamente controllata solo con l'enalapril o solo con idroclorotiazide. Se non si raggiunge una soddisfacente riduzione della pressione arteriosa, puo' essere aggiunta un ulteriore cura antiipertensiva.La dose deve essere personalizzata in base al profilo del paziente e alla risposta dellapressione arteriosa.Il dosaggio abituale e' di una compressa somministrata una volta al giorno.Dosaggio nell'insufficienza renale: nei pazienti con clearance della creatinina > 30 e < 80 ml/min, la posologia abituale e' di 1/2 compressasomministrata una volta al giorno.Il potassio e la creatinina devono essere periodicamente monitorati in questi pazienti, ad esempio ogni 2mesi quando il trattamento e' stato stabilizzato. Clearance della creatinina AVVERTENZEQuesto medicinale contiene lattosio monoidrato.I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio,con deficit della Lapp-lattasi o con malassorbimentodi glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.ENALAPRIL:Ipotensione sintomatica:E' stata osservata raramente nei pazienti con ipertensione non complicata, nei pazienti con insufficienza cardiaca,con o senza associazione ad insufficienza renale.Compromissione della funzionalita' renale:in questi casi il dosaggio iniziale deveessere aggiustato in base alla clearance della creatinina del paziente e poi in funzione allarisposta del paziente al trattamento.L'insufficienza renale e' stata riportata principalmente nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o con patologie renali di base,compresa la stenosi dell'arteria renale.Se diagnosticata subito eadeguatamente trattata,di solito l'insufficienza renale,e' reversibile.C'e' un aumentato rischio di ipotensione e di insufficienza renale quando i pazienti con stenosi dell'arteria renale bilaterale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante vengono trattati con ACE inibitori.Non vi e' esperienza riguardo alla somministrazione di enalaprilnei pazienti con recente trapianto di rene;non e'quindi raccomandato il trattamento.Insufficienza epatica:raramente gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e che progredisce in una necrosi epatica fulminante(alcune volte)fatale.Neutropenia e agranulocitosi,trombocitopenia e anemia sono stati rilevati nei pazienti che ricevono gli ACE inibitori.Nei pazienti con una normale funzionalita' renale e nessun altro fattore di complicazione,raramente si verifica neutropenia.Enalapril deve essere usato con estrema cautela nei pazienti con patologie vascolari del collagene,terapia immunosoppressiva,trattamento con allupurinolo o procainamide.Angioedema del viso,delle estremita',delle labbra,della lingua,della glottide e/o della laringe sono stati segnalati nei pazienti trattati con gli inibitori degli enzimi convertitori dell'angiotensina.Questo puo' avvenire in ogni momento durante il trattamento e enalapril deve essere immediatamente sospesa.L'angioedema associato con edema della laringe puo' essere fatale molto raramente.Nei pazienti di razza nera che ricevono ACE inibitori si e' registrata un'incidenza piu' alta di angioedema.Raramente i pazienti che ricevono ACE inibitori hanno avuto reazioni anafilattoidi rischiose per la vita durante la desensibilizzazione con il veleno di imenotteri.Raramente,nei pazienti che ricevono ACEinibitori durante LDL-aferesi con destrofano solfato,hanno avuto reazioni anafilattoidi a rischio per la vita.Queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE inibitori prima di ogni aferesi.Sono state segnalate reazioni anafilattoidi in pazientidializati con membrane ad alto flusso ) e trattati in concomitanza con ACE inibitori. Si deve considerare in questi pazienti l'utilizzo di un diverso tipo di membrana di dialisi o una diversa classe di agenti antiipertensivi.E' stata riportata tosse con l'uso di ACE inibitori.Inpazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o durante l'anestesia con agenti che producono ipotensione,l'enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria per il rilascio compensatorio di renina.Iperkaliemia: e' stato osservato un incremento dei livelli dipotassio sierico soprattutto in soggetti con insufficienza renale, diabete mellito o quelli che fanno uso in concomitanza di diuretici risparmiatori di potassio,integratori di potassio,sostituti del sale contenenti potassio o pazienti che assumono altri medicinali associati ad aumenti della concentrazione di potassio sierico.Enalapril e' apparentemente meno efficace nell'abbassare la pressione arteriosa nelle persone di razza nera probabilmente a causa di una maggior prevalenza di unacondizione di bassa renina nella popolazione nera ipertesa.IDROCLOROTIAZIDE:NON E'RACCOMANDATO in combinazione con il sultopride.Compromissione epatica:la tiazide deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con una funzionalita' epatica compromessa o con patologia epatica progressiva.ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE:NON E'RACCOMANDATO in combinazione:con il litio a causa del potenziamento della tossicita' del litio;con gli alfa bloccanti utilizzati come farmaci antiipertensivi a causadell'effetto antiipertensivo additivo.Precauzioni di impiego:ASSOCIATE CON IDROCLOROTIAZIDE:equilibrio idroelettrolitico:come per qualsiasipaziente che riceve una terapia a base di diuretici,si deve eseguire ad intervalli appropriati la determinazione periodica degli elettroliti sierici.Sebbene con l'utilizzo di diuretici tiazidici si possa sviluppare ipokaliemia, una terapia in concomitanza con enalapril puo' ridurre l'ipokaliemia indotta dai diuretici.Natremia:i livelli del sodio devono essere valutati prima di iniziare il trattamento, ed in seguito ad intervalli regolari.Kaliemia:la deplezione del potassio e l'ipokaliemia sono i rischi maggiori associati con la tiazide e irelativi diuretici.Calcemia:la tiazide puo' ridurre l'escrezione urinaria del calcioe portare ad un aumento lieve e spesso temporaneo della calcemia.Livelli plasmatici di magnesio:la tiazidi aumentano l'escrezione urinaria del magnesio,cio' puo' dare origine a ipomagnesemia.Effetti metabolicied endocrini:la terapia a base di tiazide puo' diminuire la tolleranza al glucosio.Compromissione renale:i diuretici tiazidici sono pienamente efficaci solo nei pazienti con una normale o lieve funzionalita' renale.Questo medicinale contiene un principio attivo che puo'generare un risultato positivo nei test anti-doping.ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE:Alcuni pazienti ipertesi senza apparenti patologie renali preesistenti hanno sviluppato segni di compromessa funzionalita' renale.Bisogna effettuare regolari controlli degli elettroliti plasmatici.Bambini e adolescent:la sicurezza e l'efficacia di questo medicinale non e' statadimostrata in studi controllati.INTERAZIONIENALAPRIL:Combinazioni non raccomandate:Diuretici risparmiatori di potassio, da soli o in combinazione:amiloride, canrenoato di potassio, spironolattone, triamterene, potassio (sali) Iperkaliemia (potenzialmente letale), specialmente in associazione a compromessa funzionalita' renale (effetti iperkalemici additivi).Gli ACE inibitori non devono essere associati a sostanze iperkalemiche tranne nel caso di ipokaliemia.Estramustina:rischio di un aumento degli effetti indesiderati come edema angioneurotico (angioedema).Combinazioni che richiedono precauzionidi impiego:Agenti antidiabetici (insulina, sulfonamidi ipoglicemizzanti):l'uso degli ACE inibitori puo' aumentare l'effetto ipoglicemico nei pazienti diabetici trattati con insulina o con sulfonamidi ipoglicemicizzanti.Episodi ipoglicemici sembrano essere rari.Diuretici non risparmiatori di potassio:rischio di una improvvisa ipotensione e/o di unacompromissione renale acuta all'inizio del trattamento con un ACE inibitore nei pazienti con una preesistente deplezione salina/volemica. Nell'ipertensione arteriosa, quando una precedente terapia a base di diuretici puo' aver causato una deplezione salina/volemica:il diuretico deve essere sospeso prima di iniziare l'ACE inibitore, nel qual caso puo' essere di seguito reintrodotto un diuretico non risparmiatore di potassio;l'ACE inibitore deve essere iniziato con un dosaggio basso e aumentato progressivamente.Nel trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia con diuretici, il trattamento con ACE inibitore deve essere iniziato ad un dosaggio molto basso, possibilmente dopo aver ridottoil dosaggio del diuretico non risparmiatore di potassio associato.IDROCLOROTIAZIDE:Combinazioni non raccomandate:Sultopride:aumentato rischio di aritmia ventricolare, specialmente la torsione di punta.Combinazioni che richiedono precauzioni di impiego:Sostanze che causano la torsione di punta (tranne il sultopride):agenti antiaritmici di classe IA(chinidina, idrochinidina, disopiramide); agenti antiaritmici di classe III (amiodarone,dofetilide, ibutilide, sotalolo); alcuni neurolettici (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina,trifluoperazina), benzamidi (amisulpride, sulpiride, tiapride), butirofenoni (droperidolo, aloperidolo), altri neurolettici (pimozide); altre sostanze come bepridil, cisapride, difemanil, eritromicina EV, alofantrina, mizolastina, moxifloxacina, pentamidina, sparfloxacina, vincamina EV, metadone.Aumento del rischio di aritmia ventricolare, specialmente la torsione di punta (ipokaliemia favorisce l'insorgere di questa reazioneavversa).Altri agenti ipokaliemici: amfotericina B (endovena), glucocorticoidi (sistemici), tetracosactide, lassativi stimolanti.Aumentato rischio di ipokaliemia (effetto additivo).I livelli di potassio devonoessere monitorati e se necessario corretti. Da prendere in considerazione in modo particolare in caso di una concomitante terapia con digitalici. Utilizzare lassativi non stimolanti.Glucosidi digitalici:Ipokaliemia che favorisce gli effetti tossici dei glucosidi digitalici.Monitoraggio del potassio e possibilmente ECG.Metformina:un'acidosi latticaindotta da metformina puo' essere innescata da una possibile compromissione renale indotta da diuretici, specialmente dai diuretici dell'ansa.La metformina non deve essere utilizzata quando i livelli di creatinina superano i 15 mg/l (135 micromol/l) negli uomini e 12 mg/l (110 micromol/l) nelle donne.Mezzo di contrasto iodato:aumentato rischio di un'insufficienza renale acuta, in particolare quando vengono utilizzate alte dosi di un mezzo di contrasto iodato nei pazienti disidratati, in seguito all'utilizzo di diuretici. I pazienti devono essere reidratati prima di somministrare il prodotto iodato.Carbamazepina:rischio diiponatremia sintomatica. Combinazioni da considerare:Calcio (sali):rischio di ipercalcemia attraverso la diminuzione dell'escrezione urinaria del calcio.Ciclosporina:rischio di aumento dei livelli della creatinina senza alterazione della concentrazione plasmatica, anche in assenza di una deplezione salina/volemica.ENALAPRIL E IDROCLOROTIAZIDE:Combinazioni non raccomandate:Litio:aumentata concentrazione del litio, potenzialmente fino a livelli tossici (diminuita escrezione renale del litio).Agenti alfa bloccanti utilizzati come farmaci antiipertensivi: prazosina, timazosina, urapidil:aumentato effetto antiipertensivo.Aumentato rischio di ipotensione ortostatica.Combinazioni che richiedono precauzioni di impiego:Agenti antiinfiammatori non steroidei (FANS, sistemici), Inclusi gli inibitori selettivi della ciclossigenasi (COX) 2, dose alta di acido acetilsalicilico (aspirina) (> 3g/die): insufficienza renale acuta nei pazienti a rischio (anziani e/o disidratati) attraverso una ridotta filtrazione glomerurale.Anche un ridotto effetto antiipertensivo.Baclofene:aumentato effetto antiipertensivo.Monitorare lapressione arteriosa e se necessario aggiustare il dosaggio dell'antiipertensivo.Combinazioni da prendere in considerazione:Amifostina:aumentato effetto antiipertensivo.Antidepressivi tricilici, neurolettici:aumentato effetto antiipertensivo e rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).Corticosteroidi, tetracosactide (sistemici) (esclusol'idrocortisone utilizzato come sostituto nel morbo di Addison):effetto antiipertensivo ridotto (ritenzione di sale/volume indotta da corticosteroidi).Alfa bloccanti utilizzati in urologia: alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina:aumentato effetto ipotensivo. Aumentato rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).EFFETTI INDESIDERATIENALAPRIL:Gli effetti indesiderati riportati per l'enalapril includono:molto comuni (>1/10);comuni (>=1/100, =1/1,000, =1/10,000, 1/1,000);molto rari (GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon deve essere utilizzato durante il primo trimestre di gravidanza.Non sono stati eseguiti studi controllati sull'essere umano con gli ACEinibitori, ma un numero limitato di casi di esposizione durante il primo trimestre non sembra aver manifestato malformazioni correlate ad una fetotossicita' nell'uomo come descritto di seguito. E' controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza. E' noto che un'esposizione prolungata agli ACE inibitori durante induce a fetotossicita' nell'uomo (diminuzione della funzionalita' renale, oligoidramnios,ritardo dell'ossificazione cranica) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Un'esposizione prolungata all'idroclorotiazide puo' ridurre il volume del plasma materno cosi' comeanche il flusso ematico utero-placentale, il quale puo' causare un'ischemia feto-placentale e un ritardo della crescita. Inoltre, sono stati riportati nei neonati, rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia inseguito ad esposizioni vicine al termine della gravidanza. In caso sisia verificata un'esposizione all'enalapril/ idroclorotiazide dal secondo trimestre si raccomanda di eseguire un controllo ecografico del cranio e della funzionalita' renale fetale. Non e' raccomandata durantel'allattamento in quanto entrambi sono escreti nel latte materno. Le tiazidi durante l'allattamento sono state associate alla diminuzione oanche alla soppressione della lattazione. Possono verificarsi ipersensibilita' ai farmaci derivati delle sulfonamidi, ipokaliemia ed itteronucleare. A causa di potenziali reazioni avverse gravi di entrambi i farmaci nei lattanti, deve essere deciso, tenendo conto dell'importanza della terapia per la madre, se interrompere l'allattamento o se sospendere la terapia.