Il medicinale contiene enalapril maleato 20 mg ed idroclorotiazide 12,5 mg. Ipertensione: è consigliabile iniziare la terapia con mezza compressa al giorno. Nell'ipertensione il dosaggio usuale e' 1 compressa,somministrata una volta al giorno. Se necessario, il dosaggio puo' essere aumentato a 2 compresse, somministrate 1 volta al giorno. In pazienti gia' in trattamento con diuretici, l'impiego del farmaco puo' determinare spiccate risposte ipotensive. In questi pazienti, se si rendenecessaria l'associazione, e' importante se possibile sospendere il diuretico qualche giorno prima di somministrare enalapril. Se cio' non fosse possibile e' indispensabile iniziare la terapia col farmaco a bassi dosaggi (in genere 2,5 mg). In queste circostanze un'associazione a dosi fisse non risulta appropriata; essa puo' essere utilizzata in seguito quando la titolazione dei singoli componenti abbia dimostrato la necessita' di dosaggi presenti nella compressa del farmaco. I tiazidi possono risultare diuretici inappropriati per l'uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (cioe' in presenza di insufficienza renale moderata o severa). In pazienti con clearance della creatinina >30 e CONSERVAZIONEConservare a temperatura non superiore a 30 gradi C.AVVERTENZERari casi di ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione noncomplicata specie se il paziente e' volume depleto. In pazienti con insufficienza cardiaca e' nota ipotensione sintomatica. Applicare simili considerazioni a pazienti con cardiopatia ischemica o con un'affezione cerebrovascolare, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Ipotensione: porre il paziente in posizione supina e sottoporlo ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensivanon e' controindicazione ad ulteriori dosi una volta normalizzata la situazione. Ipotensione sintomatica: ridurre il dosaggio e/o interrompere il diuretico e/o il farmaco. Usare gli ACE-inibitori con cautela in pazienti con ostruzione a livello valvolare e del tratto di deflussodel ventricolo sinistro e evitare in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica significativa. Funzione renale compromessa: calibrare il dosaggio iniziale del farmaco alla clearance della creatinina del paziente ed in seguito in funzione della risposta del paziente. Insufficienza renale: nota in associazione col farmaco e verificatasi specie in pazienti con insufficienza cardiaca grave e patologia renale di base inclusa la stenosi dell'arteria renale; di solito reversibile. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quando il farmaco e' stato co-somministrato ad un diuretico. Considerareriduzioni del dosaggio del farmaco e/o interruzione del diuretico. Tutto ciò puo' portare ad una stenosi dell'arteria renale di base: rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. La perdita di funzione renale puo' avere luogo anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica: iniziare la terapia con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio della funzione renale. Trapianto di rene recente: trattamento non raccomandato. Gli ACE-inibitori raramente associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e può progredisce fino a necrosi epatica fulminante e decesso: interrompere l'ACE-inibitore e sottoporre ad adeguato follow-up. Sono note inoltre neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. In conzioni normali la neutropenia si verifica raramente. Cautela con patologie del collageno a livello vascolare, terapia immunosoppressiva, trattamenti con allopurinolo o procainamide o una associazione di tali complicazioni specie con preesistente compromissione della funzione renale. Sono note infezioni serie che a volte non rispondono alla terapia antibiotica intensiva: utilizzando enalapril monitorare i leucociti. E' noto edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe in pazienti trattati con enalapril: sospendere enalapril e monitorare per assicurarsi della completa regressione dei sintomi. Casi molto rari di decesso dovuti ad angioedema associato ad edema laringeo o edema della glottide per ostruzione delle vie aeree specie in caso di anamnesi positiva per chirurgia delle vie aeree: somministrare una appropriata terapia come adrenalina 1:1000 sottocute e/o assicurare il mantenimento della pervieta' delle vie aeree. Pazienti di razza nera che ricevono ACE-inibitori: incidenza piu' elevata di angioedema. Pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitori: aumentato rischio di angioedema duranteil trattamento con un ACE-inibitore. Possibili rare reazioni anafilattoidi pericolose per la vita durante desensibilizzazione con veleno diimenotteri; evitate interrompendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitori prima di ogni desensibilizzazione. Alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densita' con destran-solfato: raro sviluppo di reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali evitabili interrompendo momentaneamente la terapia con ACE-inibitori prima di ogni seduta di aferesi. Sono note reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso e trattati allo stesso tempo con un ACE inibitore: considerare l'uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agentiantiipertensivi. Pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina: monitorare il controllo della glicemia durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore. Con gli ACE-inibitori e' nota tosse non produttiva, persistente e si risolve con la sospensione della terapia; considerarla nella diagnosi differenziale della tosse. Nei pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante anestesia con agenti che provocano ipotensione l'enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina: l'ipotensione puo' essere corretta mediante espansione della volemia. Talvolta con ACE-inibitori sono noti aumenti del potassio sierico. I pazienti a rischio di sviluppare iperkalemia sono quelli con insufficienza renale, diabete mellito o quelli che utilizzano in concomitanza diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o i pazienti che assumono altri farmaci associati con aumenti di potassio sierico: monitorare il potassio sierico. L'associazione di litio ed enalapril non e' raccomandata. L'enalapril è meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei neri ipertesi forse per una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina. La terapia tiazidica puo' alterare la tolleranza al glucosio; possibile aggiustamento del dosaggio degli agenti antidiabetici. I tiazidi possono diminuire l'escrezione urinaria di calcio e causare aumenti lievi e intermittenti della calcemia. Un'ipercalcemia marcata puo' svelare un iperparatiroidismo asintomatico. Sospendere la terapia tiazidica prima che vengano effettuate le prove di funzionalita' paratiroidea. Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi possono essere associati alla terapia diuretica con tiazidi; al dosaggio di 12,5 mg contenuto nel farmaco gli effetti sono stati minimi. In alcuni pazienti iltrattamento con tiazidi puo' precipitare un'iperuricemia e/o gotta. L'enalapril puo' indurre un aumento dell'acido urico nelle urine e di conseguenza attenuare l'effetto iperuricemico dell'idroclorotiazide. Altri segni di squilibrio idroelettrolitico sono l'ipokalemia, l'iponatriemia e l'ipocloremia. Durante trattamento con tiazidi possono manifestarsi reazioni di ipersensibilita' con o senza storia di allergia o asma bronchiale. Con l'uso dei tiazidi e' stata osservata l'esacerbazione o l'attivazione del lupus eritematoso sistemico. Il farmaco non e' raccomandato in eta' pediatrica. L'efficacia e la tollerabilita' dell'enalapril maleato e dell'idroclorotiazide co-somministrati sono simili nei pazienti anziani e quelli giovani.INTERAZIONIL'effetto di deplezione potassica dei diuretici tiazidici viene usualmente attenuato dall'effetto dell'enalapril maleato. Il potassio sierico rimane usualmente entro i limiti della norma. Gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio, gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Se l'uso concomitante e' indicato a causa di dimostrataipokalemia, essi devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggio frequente del potassio sierico. Il precedente trattamento con alti dosaggi di diuretici puo' dare luogo a deplezione della volemia eda rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento della volemia o dall'assunzione di sali o instaurando una terapia con enalapril a bassa dose. Altri agenti antiipertensivi: l'uso concomitante di questi farmaci puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril. L'uso concomitante con nitroglicerina ed altri nitrati od altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressionearteriosa. Litio: nel corso di co-somministrazione di litio ed ACE-inibitori sono stati riportati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche del litio ed episodi di tossicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormente i livelli del litio ed aumentare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. L'uso di enalapril con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico. L'uso concomitante di alcuni farmaci anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' risultare in un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa. I farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS), inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2 inibitori) possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. L'effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori puo' pertanto essere attenuato dai FANS, inclusi gli inibitori della COX-2. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa in trattamento con farmaci antinfiammatori non-steroidei, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, la somministrazione concomitante di un ACE-inibitore puo' determinare un ulteriore deterioramento della funzione renale, generalmente reversibile.I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antiipertensivi degliACE-inibitori. Studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effettoipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi con maggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con compromissione della funzione renale. L'alcool aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. L'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acidoacetilsalicilico (a dosaggi cardiologici), trombolitici e betabloccanti. Idroclorotiazide. I seguenti farmaci, se somministrati in concomitanza, possono interagire con i diuretici tiazidici. Alcool, barbiturici o narcotici: puo' verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica. Farmaci antidiabetici (agenti orali e insulina): puo' rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio del farmaco antidiabetico. Altri farmaci antipertensivi: possono verificarsi effetti additivi o potenziamento. Colestiramina e resine di colestipolo: l'assorbimento dell'idroclorotiazide viene compromesso dalla presenza di resine a scambio anionico. Dosi singole di colestiramina o di colestipolo si legano con l'idroclorotiazide e ne riducono l'assorbimento a livello del tratto gastrointestinale fino all'85% e al 43%, rispettivamente. Il farmaco deve, pertanto, essere somministrato un'ora prima dell'assunzione della resina. Corticosteroidi, ACTH: possono intensificare la deplezioneelettrolitica, in particolare l'ipopotassiemia. Amine pressorie (es. adrenalina): e' possibile una riduzione della risposta alle amine pressorie, ma non tale da precluderne la somministrazione. Miorilassanti, non depolarizzanti (es. tubocurarina): e' possibile un potenziamento della responsivita' al miorilassante. Litio: l'uso concomitante con i diuretici non e' raccomandato. I diuretici riducono la clearance renaledel litio, comportando un alto rischio di tossicita' da litio; leggere attentamente la scheda tecnica del preparato a base di litio, prima di utilizzare tali preparazioni. Farmaci antinfiammatori non steroideiinclusi gli inibitori della COX-2: in alcuni pazienti, la somministrazione di un antinfiammatorio non steroideo inclusi gli inibitori dellaCOX-2 puo' diminuire l'effetto diuretico, natriuretico e antipertensivo dei diuretici. Interazioni farmaco/esami di laboratorio: a causa dei loro effetti sul metabolismo del calcio, i tiazidi possono interferire con gli esami per la funzione paratiroidea. Co-somministrazione conFANS: quando gli ACE inibitori sono somministrati simultaneamente confarmaci anti-infiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi della Cox 2, acido acetil salicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selettivi), si puo' verificare un'attenuazione dell'effetto anti-ipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumento dei livelli del potassio sierico specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante.EFFETTI INDESIDERATIIn studi clinici, gli effetti collaterali sono stati in genere di natura lieve e transitoria; inoltre nella maggior parte dei casi non e' stato necessario interrompere la terapia. Enalapril maleato-Idroclorotiazide: gli effetti collaterali di piu' frequente rilevanza clinica sono stati capogiro e faticabilita', che in genere rispondevano alla riduzione del dosaggio e raramente hanno reso necessaria l'interruzione della terapia. Altri effetti collaterali (1-2%) sono stati: cefalea, crampi muscolari, astenia, tosse, nausea, impotenza, effetti ortostatici inclusa l'ipotensione. Effetti collaterali meno comuni che si sono verificati in studi clinici o durante la commercializzazione. Disturbi psichiatrici e del sistema nervoso: insonnia, sonnolenza, parestesia, vertigini, nervosismo. Disturbi cardiaci e del sistema vascolare. sincope, ipotensione non ortostatica, palpitazioni, tachicardia, dolore toracico. Disturbi respiratori, del torace e del mediastino: dispnea. Apparato gastrointestinale: diarrea, vomito, dispepsia, dolore addominale,flatulenza, stipsi. Cute e annessi: sindrome di Stevens-Johnson, rash, prurito, diaforesi. Altri: alterazione della funzione renale, insufficienza renale, diminuzione della libido, secchezza delle fauci, gotta, tinnito, artralgia. E' stato riportato un complesso sintomatologico che puo' includere febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivita' per gli anticorpi antinucleo, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi rash, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Ipersensibilita'/edema angioneurotico: raramente e' stato riferito angioedema del volto, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o laringe. Raramente si sono verificate alterazioni dei parametri di laboratorio clinicamente importanti associate alla somministrazione del farmaco. Occasionalmente sono state osservate iperglicemia, iperuricemia e ipokalemia. Sono stati osservati incrementi dell'azotemia e della creatininemia ed elevazione degli enzimi epatici e/o della bilirubina serica. Questi sono di solito reversibili dopo la sospensione del farmaco. Si e' avuta iperpotassiemia. Sono state riferite diminuzioni dell'emoglobina e dell'ematocrito. Altri effetti collaterali riferiti con idroclorotiazide o enalapril maleato somministrati da soli e che possono essere potenziali effetti collaterali col farmaco sono i seguenti. Enalapril maleato. Molto comuni (>1/10); comuni (>1/100, 1/1.000, 1/10.000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon usare il farmaco durante il primo trimestre di gravidanza. Se si intende avere una gravidanza o in caso di gravidanza accertata il passaggio ad un farmaco alternativo deve essere intrapreso il piu' presto possibile. Non sono stati condotti studi clinici controllati con ACE inibitori nell'uomo, ma un numero limitato di casi esposti nel corso del primo trimestre non sono sembrati manifestare malformazioni come la fetotossicita' nell'uomo descritta di seguito. Il farmaco e' controindicato nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. L'esposizione prolungata all'enalapril durante il secondo e terzo trimestre e' nota per indurre fetotossicita' nell'uomo (diminuzione della funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo dell'ossificazione del cranio) e tossicita'neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkalemia). In caso di esposizione al farmaco dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzione renale e del cranio. I bambini le cui madri hanno assunto il farmaco, devono essere strettamente monitorati per ipotensione, oliguria e iperkalemia. L'enalapril, cheattraversa la placenta, e' stato rimosso con qualche beneficio clinico dalla circolazione neonatale attraverso dialisi peritoneale, e puo' essere in teoria rimosso tramite trasfusione a scambio ionico. Enalapril e l'enalaprilato sono escreti nel latte umano, ma il loro effetto sul bambino allattato non e' stato determinato. Di conseguenza, l'uso del farmaco non e' raccomandato durante l'allattamento.