Gli alimenti non interferiscono con l'assorbimento del farmaco. Il dosaggio deve essere individualizzato a seconda del profilo del pazientee della rispsta pressoria. Ipertensione Il dosaggio iniziale e' di 5 mg fino ad un massimo di 20 mg, a seconda del grado di ipertensione e delle condizioni del paziente. Il prodotto viene somministrato una volta al giorno. Per l'ipertensione lieve il dosaggio iniziale raccomandato e da 5 a 10 mg. I pazienti con un sistema renina-angiotensina-aldosterone in stato di intensa attivazione (per es. quelli con ipertensione renovascolare, sale e/o volume-depleti, scompenso cardiaco od ipertensione grave) possono andare incontro ad una eccessiva caduta pressoria dopo la dose iniziale. In tali pazienti si raccomanda una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg e l'inizio della terpaia deve avvenire sotto stretto controllo medico. Un precedente trattamento con alte dosidi diuretici puo' dare luogo a volume-deplezione e rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. Una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg e' raccomandata in tali pazienti. Se possibile, la terapia diuretica deve essere interrotta per 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con il medicinale. Si devono monitorare la funzione renale ed il potassio sierico. La dose usuale di mantenimento e' di 20mg/die. La dose massima di mantenimento e' di 40 mg/die. Insufficienza cardiaca/disfunzione ventricolare sinistra asintomatica: nella gestione dello scompenso cardiaco sintomatico, il medicinale viene utilizzato insieme a diuretici e, ove appropriato, a digitalici o betabloccanti. La dose iniziale del prodotto in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e' di 2,5 mg, e deve essere somministrata sotto stretta osservazione del medico per determinare l'effetto iniziale sulla pressione arteriosa. In assenza di ipotensione sintomatica successiva all'inizio della terapia il medicinale per l'insufficienza cardiaca, o dopo un suo efficace trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente, in base alla tollerabilita' del paziente, fino alla dose usuale di mantenimento di 20 mg, somministrata in singola dose o suddivisa in 2 dosi. Questa titolazione della dose puo' essere eseguita in un periodo di 2-4 settimane. La dose massima e' di 40 mg somministrata in due dosi separate. Titolazione del Dosaggio suggerita in Pazienti con Insufficienza Cardiaca/Disfunzione Ventricolare Sinistra Asintomatica. Prima settimana, giorni 1-3: 2,5 mg/die in dose singola; giorni 4-7: 5 mg/die, divisi in 2 dosi. Seconda settimana: 10 mg/die in dose singola o divisi in 2 dosi. Terza o quarta settimana: 20 mg/die in dose singola o divisi in 2 dosi. Nei pazienti in trattamento con diuretici ed in quelli con funzione renale compromessa devono essere seguite opportune precauzioni. La pressione arteriosa e la funzione renale debbono essere monitorizzate strettamente sia prima che dopo l'inizio del trattamento con il farmaco poiche' e' stata riportata ipotensione e (piu' raramente) conseguente insufficienza renale. Nei pazienti trattati con diuretici, il dosaggio deve essere ridotto se possibile prima di iniziare il trattamento con il prodotto. La comparsa di ipotensione a seguito della dose iniziale delfarmaco non implica che l'ipotensione si ripresenti nel corso della terapia cronica con il medicinale e non preclude l'uso continuato del farmaco. Devono essere monitorizzati anche il potassio sierico e la funzione renale. Dosaggio nell'insufficienza renale In generale, gli intervalli fra le somministrazioni di enalapril devono essere prolungati e/o il dosaggio ridotto. Clearance della creatinina 30-80 ml/min, dose iniziale: 5-10 mg/die; clearance della creatinina 10-30 ml/min, dose iniziale: 2,5 mg/die; clearance della creatinina <=10 ml/min, dose iniziale: 2,5 mg nei giorni di dialisi. Pazienti in emodialisi. L'enalaprilato e' dializzabile. Il dosaggio durante i giorni in cui i pazienti non sono in dialisi deve essere aggiustato a seconda della risposta pressoria. Uso negli anziani: il dosaggio deve essere in linea con la funzione renale del paziente anziano. Uso Pediatrico: l'esperienza di utilizzo nelle sperimentazioni cliniche su pazienti pediatrici ipertesi e' limitata. Per i pazienti in grado di deglutire le compresse, il dosaggio deve essere individualizzato a seconda del profilo del paziente edella risposta pressoria. La dose iniziale raccomandata e' di 2,5 mg in pazienti da 20 a =50 Kg. Il farmaco viene somministrato una volta al giorno. Il dosaggio deve essere calibrato secondo i bisogni del paziente fino ad un massimo di 20 mg al giorno in pazienti da 20 a =50 Kg. Il farmaco non e' raccomandato in neonati ed in pazienti pediatrici con velocita'di filtrazione glomerulare CONSERVAZIONENon ci sono speciali precauzioni per la conservazione.AVVERTENZEIpotensione sintomatica: raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi in terapia con il farmaco, l'ipotensione e' piu' probabile chesi verifichi se il paziente e' volume depleto, ad esempio coloro che sono trattati con diuretici, pazienti a dieta iposodica, pazienti emodializzati, pazienti affetti da diarrea o vomito. In pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, e' stata osservataipotensione sintomatica. Cio' e' piu' probabile che accada in quei pazienti con gradi piu' severi di insufficienza cardiaca, comerispecchiato dall'uso di alte dosi di diuretici dell'ansa, dall'iponatremia o dalla compromissione renale funzionale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico ed i pazienti debbono essere seguiti attentamente ogni volta che la dose del farmaco e/o del diuretico viene aggiustata. Simili considerazioni possono essere applicate a pazienti con cardiopatia ischemica o con un'affezione cerebrovascolare, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Se si verificaipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e' una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficolta' una volta che lapressione arteriosa e' riaumentata dopol'espansione della volemia. Il trattamento con il medicinale puo' dare luogo, in alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, ad un ulteriore abbassamento pressorio. Tale effetto e' previsto ed in genere non e' necessario sospendere il trattamento. Se l'ipotensione diventa sintomatica, si rende necessaria una riduzione del dosaggio e/o l'interruzione del diuretico e/o del farmaco. Gravidanza: la terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa.INTERAZIONIL'associazione del prodotto con altri farmaci antiipertensivi puo' aumentare l'effetto antiipertensivo, specialmente in associazione ai diuretici. Non e' raccomandabile l'associazione con diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio o sostituti dietetici del sale da cucina contenenti potassio. Non sono state evidenziate interazioni indesiderate clinicamente significative durante l'uso del medicinalein concomitanza a farmaci di blocco beta-adrenergico, metildopa, nitrati, calcioantagonisti, idralazina o prazosina. Farmaci che influenzano l'attivita' simpatica (ganglioplegici o bloccanti adrenergici) devono essere somministrati osservando attentamente il paziente. Una possibile caduta della potassiemia provocata dai diuretici tiazidici puo' essere ridotta dalla contemporanea somministrazione del farmaco. Come con altri farmaci che eliminano sodio, la clearance del litio puo' essere ridotta. Pertanto, qualora sia necessario somministrare sali di litio, se ne debbono attentamente monitorizzare i livelli serici. Il propranololo somministrato insieme all' enalapril riduce le concentrazioni seriche di enalaprilato, ma cio' non sembra rivestire un qualche significato clinico. La somministrazione contemporanea di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con maggiore rischio di ipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalita' renale compromessa. Co-somministrazione con FANS: quando gli ACE inibitori sono somministrati simultaneamente con farmaci anti-infiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi della Cox 2, acido acetilsalicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selettivi), si puo' verificare un'attenuazione dell'effetto anti-ipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitorie FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumento dei livelli del potassio sierico specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devonoessere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante.EFFETTI INDESIDERATIGli effetti collaterali piu' frequenti sono stati: cefalea (4,8%), capogiri (4,6%) e senso di stanchezza (2,8%). Per la maggior parte dei casi tali effetti collaterali sono stati di natura lieve e transitoria.La sospensione della terapia si e' resa necessaria nel 6% dei pazienti. Altri effetti collaterali presentatisi in piu' dell'1,0% dei pazienti trattati con il farmaco negli studi clinici controllati sono stati:astenia (2-3%), diarrea (1,6%), rash (1,5%), ipotensione (1,4%), ipotensione ortostatica, tosse (1,3%), nausea (1,3%), effetti ortostatici (1,3%), crampi muscolari, sincope. Gli effetti clinici indesiderati presentatisi nello 0,5-1,0% dei pazienti negli studi clinici controllatiincludono: cardiovascolari: palpitazioni, dolore toracico; sistema nervoso: insonnia, nervosismo, parestesia, sonnolenza; sistema gastrointestinale: dolore addominale, vomito, dispepsia; altri: dispnea, sudorazione profusa, impotenza, prurito, alterazione della funzione renale, insufficienza renale, oliguria. Effetti collaterali verificatisi moltoraramente durante studi clinici controllati od in seguito all'entratain commercio del farmaco sono: infarto miocardico o apoplessia, forsesecondari ad un'eccessiva ipotensione in pazienti ad alto rischio, disturbi del ritmo, angina pectoris, occlusione intestinale, pancreatite, insufficienza epatica, epatite epatocellulare o colostatica, ittero,stipsi, anoressia, stomatite, depressione, confusione mentale, vertigini, infiltrati polmonari, broncospasmo/asma, rinorrea, mal di gola e raucedine, offuscamento della visione, alopecia, orticaria, arrossamento, disturbi del gusto, tinnito, glossite, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, pemfigo. E' stato riportato un complesso sintomatologico che puo'includere febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivita' per gli anticorpi antinucleo, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi rash, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Angioedema: e' stato riportato in pazienti trattati con il prodotto (0,2%). Angioedema associato ad edema della laringe e/o shock puo' essere fatale. Se si ha angioedema del viso,della lingua o della glottide, il trattamento deve essere sospeso e istituita immediatamente un'appropriata terapia. Ipotensione: sommando i risultati degli studi clinici nei pazienti ipertesi o con insufficienza cardiaca congestizia, l'ipotensione (inclusa l'ipotensione posturale ed altri effetti ortostatici) e' stata riportata nel 2,3% dei pazienti dopo la dose iniziale di enalapril o durante terapia prolungata. Nei pazienti ipertesi, l'ipotensione si e' avuta nello 0,9% dei pazienti e la sincope nello 0,5%. Ipotensione o sincope sono stati causa di interruzione della terapia nello 0,1% dei pazienti ipertesi. Parametri clinici di laboratorio: si sono verificate iponatriemia e iperpotassiemia. Creatininemia, azotemia. Aumenti di secondaria importanza dell'azotemia e della creatinina serica, reversibili dopo la sospensione della terapia, sono stati osservati in circa lo 0,2% dei pazienti con ipertensione essenziale trattati con il farmaco da solo. Tali aumenti e' piu' probabile che si abbiano in pazienti trattati concomitantemente con diuretici o in pazienti con stenosi dell'arteria renale. Emoglobina ed ematocrito. Lievi diminuzioni dell'emoglobina e dell'ematocrito (diminuzioni medie approssimativamente di 0,3 g % e di 1,0 vol %, rispettivamente) si hanno frequentemente in pazienti ipertesi trattati con ilmedicinale ma raramente rivestono importanza clinica a meno che non coesista un'altra causa di anemia. Negli studi clinici, meno dello 0,1%dei pazienti ha sospeso la terapia per anemia. Altri: sono stati osservati aumenti degli enzimi epatici e/o della bilirubina serica, di solito reversibili dopo la sospensione della terapia. Da quando il farmaco e' entrato in commercio sono stati riportati alcuni casi di neutropenia, trombocitopenia, depressione del midollo osseo e agranulocitosi per i quali una correlazione causale con il farmaco non puo' essere esclusa. Infine sono stati riportati alcuni effetti collaterali addizionali per i quali, pero', non e' stato stabilita una correlazione causale. Questi sono: polmonite, infezione del tratto urinario, bronchite, infezione del tratto respiratorio superiore, arresto cardiaco, fibrillazione atriale, herpes zoster, melena, atassia, embolia ed infarto polmonari. Sono stati riferiti alcuni casi di emolisi in pazienti con deficienza di G6PD.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOGravidanza L'uso degli ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso degli ACE inibitori e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenzaepidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACEinibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donnal'esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsiun'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l'ipotensione. Allattamento: limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno. Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l'uso in allattamento non e' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perche' non c'e' abbastanza esperienza clinica. Nei neonati piu' grandi, seritenuto necessario per la madre, il medicinale puo' essere assunto durante l'allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.