>>Enalapril. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune (>1/1.000, 1/10.000, 1/100, 1/10): vertigini. Comune: sincope, evento cerebrovascolare, probabilmente secondario ad una eccessiva ipotensione nei pazienti a rischio, cefalea. Non comune: sonnolenza, parestesia, vertigini. Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: infarto del miocardio, probabilmentesecondario ad una eccessiva ipotensione nei pazienti a rischio, disaritmia, angina pectoris, tachicardia. Non comune: palpitazioni. Patologie vascolari. Comune: ipotensione (inclusa ipotensione ortostatica). Non comune: ipotensione ortostatica. Raro: sindrome di Raynaud. Patologie dell'apparato respiratorio, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse. Comune: dispnea. Non comune: rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/asma. Raro: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea. Comune: diarrea, dolore addominale, disgeusia. Non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi. Non comune: irritazioni gastriche, xerostomia, ulcera ventricolare. Raro: stomatite/ulcere aftose, glossite. Molto raro (>Idroclorotiazide. Infezioni e infestazioni. Non nota: sialoadenite. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non nota: leucopenia, neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, depressione del midollo osseo. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non nota: anoressia, iperglicemia, iperuricemia, squilibrio elettrolitico (inclusa iponatriemia e ipopotassiemia), perdita dell'appetito. Disturbi psichiatrici. Non nota: agitazione, depressione, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso. Non nota: parestesia, senso di testa leggera. Patologie dell'occhio. Non nota: xantopsia, transitorio offuscamento della visione. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non nota: vertigini. Patologie cardiache. Non nota: aritmie cardiache. Patologie vascolari Frequenza non nota: ipotensione posturale, angioite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea). Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non nota: distress respiratorio (tra cui polmonite ed edema polmonare). Patologie gastrointestinali. Non nota: irritazione gastrica, diarrea, stipsi, pancreatite. Disturbi delsistema epatobiliare. Non nota: ittero (ittero colestatico intraepatico). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non nota: reazioni di fotosensibilita', rash, reazioni cutanee lupus eritematoso-simili, riattivazione di un lupus eritematoso cutaneo, orticaria, necrolisiepidermale tossica. Patologie muscolo-scheletriche e del tessuto connettivo. Non nota: spasmi muscolari. Patologie renali e urinarie. Non nota: disfunzione renale, nefrite interstiziale. Patologie sistemiche econdizioni relative alla sede di somministrazione. Non nota: febbre, debolezza. Esami diagnostici. Non nota: glicosuria, aumento di colesterolo e trigliceridi.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo e il terzo. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un minimo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia consideratoessenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitorideve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve essere iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizionead ACE inibitori durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore, dal secondo trimestre di gravidanza si raccomanda un controllo ecografico della funzione renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE inibitori devono esseretenuti sotto stretta osservazione per quanto riguarda l'ipotensione. C'e' una limitata esperienza riguardo l'uso di idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Studi animali sono insufficienti. L'idroclorotiazide attraversa la placenta. Sullabase del meccanismo d'azione farmacologico di idroclorotiazide il suoutilizzo durante il secondo e terzo trimestre puo' compromettere la perfusione feto-placentare e puo' causare effetti fetali e neonatali, come ittero, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e trombocitopenia. L'idroclorotiazide non deve essere usato per l'edema gestazionale, ipertensione gestazionale o preeclampsia a causa del rischio di diminuzione del volume plasmatico e ipoperfusione placentare, senza un beneficoeffetto sul decorso della malattia. L'idroclorotiazide non deve essere utilizzato per l'ipertensione essenziale nelle donne in gravidanza, tranne in rare situazioni in cui nessun altro trattamento potrebbe essere utilizzato. Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno. In allattamento non e' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perche' non vi e' sufficiente esperienza clinica. Nei neonati piu' grandi, se e' ritenuto necessario per la madre, puo' essere assunto durante l'allattamento, ma in questi casi il neonato deve essere osservato per lapossibile comparsa di effetti avversi. L'impiego di tiazidici da parte di madri che allattano al seno e' stato associato ad una diminuzioneo persino alla soppressione della secrezione del latte. Sono stati osservati anche ipersensibilita' agli agenti sulfonamidico-simili, ipopotassiemia e ittero nucleare.

Trattamento dell'ipertensione essenziale. Trova indicazione in pazienti la cui pressione arteriosa non viene adeguatamente controllata con enalapril maleato o idroclorotiazide quando somministrati da soli.

Ipersensibilita' al principio attivo enalapril maleato, ad altri ACE-inibitori, all'idroclorotiazide, ad altri sulfonamidici oppure ipersensibilita' ad uno qualsiasi degli eccipienti. Pazienti con anamnesi di edema angioneurotico in relazione con un precedente trattamento con unACE-inibitore e pazienti con angioedema ereditario o idiopatico. Grave insufficienza renale (clearance della creatinina POSOLOGIAVia di somministrazione: per uso orale. Il dosaggio di enalapril maleato/idroclorotiazide 20 mg/12,5 mg deve essere innanzi tutto determinato sulla base della risposta al componente enalapril maleato dell'associazione. E' consigliabile l'aggiustamento individuale del dosaggio con entrambi i principi attivi. Quando appropriato sotto il profilo clinico si consideri il passaggio diretto dalla monoterapia alla terapia con combinazione a dose fissa. Ipertensione essenziale La dose abitualeequivale a una compressa al giorno. Le compresse possono essere preseindipendentemente dall'assunzione di cibo. Terapia diuretica precedente: il trattamento con diuretici deve essere sospeso 2-3 giorni prima di avviare il trattamento con enalapril maleato/idroclorotiazide 20 mg/12,5 mg. I diuretici tiazidici possono non essere diuretici adeguati per l'uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori della clearance della creatinina di 30 ml/min o al di sotto (cioe' insufficienza renale moderata o grave). La dose di enalapril si dovrebbe titolare nei pazienti con compromissione renale, la cui clearance della creatinina si collochi tra 30-80 ml/min, prima di passare ad enalapril maleato/idroclorotiazide 20 mg/12,5 mg. In questa popolazione i diuretici dell'ansa sono da preferire ai tiazidici. La dose di enalapril maleato e idroclorotiazide deve essere mantenuta la piu' bassa possibile. Durante il trattamento con enalapril maleato/idroclorotiazide 20 mg/12,5 mg e' necessario il controllo della funzionalita' renale. La sicurezza e l'efficacia nei bambini non e' stata stabilita. Il dosaggio deve essere allineato alla funzionalita' renale del paziente anziano.CONSERVAZIONENon richiede alcuna speciale condizione per la conservazione.AVVERTENZE>>Enalapril. Raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. E' piu' probabile che si verifichi se il paziente e' volume-depleto o manifesta uno squilibrio elettrolitico causato dalla terapia diuretica, da una dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito. Dato che le compresse contengono idroclorotiazide, le altre terapie diuretiche devono essere sospese possibilmente 2-3 giorni prima dell'inizio della terapia. Usare con cautela in pazienti con ostruzione del tratto di deflusso aortico oppure della valvola ventricolare sinistra e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica significativa. Non e' raccomandato inquanto i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono a medicinali antiipertensivi che agiscono tramite inibizione del sistema RAS. Nei casi di insufficienza renale la posologia iniziale dell'enalapril deve essere adattata in funzione della clearance della creatinina del paziente e successivamente in funzione della risposta del pazienteal trattamento. L'insufficienza renale e' stata riportata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti coninsufficienza cardiaca grave o patologia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta precocemente ed adeguatamente trattata, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' usualmente reversibile. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza ad un diuretico. Una riduzione della posologia di enalapril e/o la sospensione del diuretico potrebbero rendersi necessarie. Questa circostanza puo' chiamare in causa la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base. In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c'e' un rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. Non ci sono esperienze disponibili riguardo la somministrazione di enalapril in pazienti con recente trapianto renale. Raramente, il trattamento con ACE inibitori e' stato associato ad una sindrome che ha inizio con ittero colestatico e progrediscefino alla necrosi epatica fulminante e (talora) alla morte. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. Sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi/trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzionalita' renale normale e in assenza di altre complicanze, raramente compare neutropenia. Somministrare con estrema cautela a pazienti con collagenopatie vascolari, a pazienti trattati con agenti immunosoppressori, con allopurinolo o procainamide, o che presentino una combinazione di questi fattori di complicanze, specialmente in presenza di antecedente compromissione renale. E' stato riportato edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottidee/o della laringe. Questo puo' verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. E' stato riportato che pazienti di razza nera che assumono ACE-inibitori hanno una incidenza piu' elevata di angioedema. Raramente, pazienti in terapia con ACE-inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi con pericolo di morte, durante desensibilizzazione con veleno di imenotteri; considerare un altro agente antiipertensivo che non sia un ACE-Inibitore. Raramente pazienti in trattamento con ACEinibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) con destran solfato hanno sviluppato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita; considerare un altro agente antiipertensivo che nonsia un ACE-Inibitore. Sono state riportate reazioni anafilattoidi neipazienti in dialisi con membrane ad alto flusso e trattati contemporaneamente con un ACE inibitore; considerare l'impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antiipertensivi. In pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, si deve tenere sotto stretto controllo la glicemia durante il primo mese di trattamento. E' stata riportata la comparsa di tosse, caratteristicamente secca, persistente e che si risolve alla sospensione deltrattamento. Nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici importanti o durante anestesia con agenti che provocano ipotensione, l'enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina; se si manifesta ipotensione e la si ritiene correlata al suddetto meccanismo, puo' essere corretta mediante espansionedella volemia. In alcuni pazienti e' stato segnalato un aumento delleconcentrazioni sieriche di potassio. La terapia non deve essere iniziata durante la gravidanza. Esiste un'esperienza limitata riguardo l'efficacia e la sicurezza in bambini ipertesi. L'enalapril sembra essere meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei neri rispetto ai non-neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione nera ipertesa. >>Idroclorotiazide. Insufficienza renale Nei pazienti con malattia renale i tiazidici possono precipitare l'azotemia. Usare con prudenza in pazienti conridotta funzionalita' epatica o malattia epatica progressiva: minime alterazioni del bilancio idrico-elettrolitico possono infatti precipitare il coma epatico. Aumenti nei livelli di colesterolo e trigliceridisono stati associati alla terapia diuretica a base di tiazidici. In alcuni pazienti trattati con diuretici tiazidici puo' manifestarsi iperuricemia o svilupparsi una gotta manifesta. I tiazidici possono provocare squilibrio idrico o elettrolitico (ipopotassiemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). I tiazidici possono diminuire l'escrezione urinaria di calcio e provocare l'incremento leggero e intermittente di calcio sierico in assenza di patologie note nel metabolismo del calcio. Un'ipercalcemia marcata puo' essere prova di latente iperparatiroidismo. Nei tiazidici e' stato osservato un aumento dell'escrezione urinaria di magnesio, la quale puo' portare a ipomagnesiemia. L'idroclorotiazide contenuto in questo medicinale puo' condurre a un risultato positivo dell'analisi del test anti-doping. Reazioni di sensibilizzazione possono comparire in pazienti con o senza un'anamnesi di allergia o asmabronchiale. La possibilita' di esacerbazione o attivazione di lupus eritematoso sistemico e' stata segnalata con l'uso di tiazidici. >>Enalapril e idroclorotiazide. I tiazidici non sono indicati in pazienti con clearance della creatinina di 30 ml/min o al di sotto. L'associazione con litio non e' raccomandata. L'associazione di un ACE inibitore e di un tiazidico non esclude l'insorgenza di ipopotassiemia. Il potassio deve essere controllato ad intervalli regolari. Le compresse contegono lattosio.INTERAZIONI>>Enalapril. Il precedente trattamento con alti dosaggi di diuretici puo' dare luogo a deplezione del volume e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril; gli effetti ipotensivi possonoessere ridotti sospendendo il diuretico, aumentando il volume o l'assunzione di sali o instaurando una terapia con enalapril a basso dosaggio. Altri agenti antipertensivi: l'uso concomitante di questi agenti puo' potenziare gli effetti ipotensivi dell'enalapril. La somministrazione contemporanea di nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione sanguigna. Antidepressivitriciclici/antipsicotici/narcotici: la co-somministrazione puo' provocare una ulteriore diminuzione della pressione sanguigna. Gli agenti simpaticomimetici possono ridurre l'efficacia antiipertensiva degli ACEinibitori. La co-somministrazione con farmaci antidiabetici (insulina, agenti ipoglicemizzanti orali) puo' provocare una eccessiva riduzione del glucosio nel sangue con rischio di ipoglicemia. Ciclosporina: aumenta il rischio di iperpotassiemia con ACE-Inibitori. L'alcool potenzia l'effetto ipotensivo degli ACE-Inibitori. L'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosaggi cardiologici), trombolitici e betabloccanti. >>Idroclorotiazide. Alcool, barbiturici e narcotici analgesici: puo' verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica. Amfotericina B (parenterale), carbenoxolone, corticosteroidi, corticotropina (ACTH) o lassativi stimolanti: l'idroclorotiazide puo' intensificare lo squilibrio elettrolitico ed in particolare l'ipopotassiemia. Agenti ipoglicemizzanti (agenti orali e insulina): puo' essere necessario un adattamento posologico. Sali di calcio e vitamina D: e' possibile l'aumento dei livelli dicalcio sierico a causa della diminuita escrezione quando somministrato contemporaneamente ai diuretici tiazidici. Glucosidi cardiaci: aumento della possibilita' di intossicazione da digitale associata all'ipopotassiemia indotta dai tiazidici. Resine di colestiramina e colestipolo: queste possono rallentare o ridurre l'assorbimento di idroclorotiazide. I diuretici sulfonamidici devono essere assunti almeno 1 ora prima oppure 4-6 ore dopo questi medicinali. Dosi singole di colestiraminao di colestipolo legano l'idroclorotiazide e ne riducono l'assorbimento nel tratto gastrointestinale rispettivamente del 85 e 43%. Amine pressorie (ad es. epinefrina): e' possibile una riduzione della reazioneai vasopressori ma mai ad un livello tale da precluderne l'utilizzo apriori. Inibitori della prostaglandinsintetasi: in alcuni pazienti laco-somministrazione puo' ridurre gli effetti diuretici, natriuretici e antiipertensivi dei diuretici. Immunosoppressori, corticoidi sistemici, procainamide: ridotta conta leucocitaria, leucopenia. Agenti citostatici (ad es. ciclofosfamide, fluorouracile, metotrexato): aumentata tossicita' del midollo osseo (in particolare granulocitopenia) dovuta alla ridotta escrezione renale di queste sostanze citotossiche causatadall'idroclorotiazide. Farmaci per il trattamento della gotta (ad es.allopurinolo, benzbromarone): potrebbe essere necessario aumentare ildosaggio del farmaco per il trattamento della gotta dal momento che l'idroclorotiazide tende ad aumentare i livelli di acido urico. Farmaciassociati a torsade de pointes: in considerazione del rischio di ipopotassiemia si richiede cautela nella somministrazione concomitante di idroclorotiazide e medicinali associati a torsade de pointes, come alcuni antiaritmici, alcuni antipsicotici e altri farmaci noti per indurre torsade de pointes. Rilassanti non depolarizzanti della muscolatura scheletrica: i tiazidici possono aumentare la sensibilita' alla tubocurarina. L'idroclorotiazide puo' causare interferenza con il test diagnostico del bentiromide. I tiazidici possono diminuire i livelli sierici di PBI (iodio legato alle proteine) senza che vi siano segni di disturbi tiroidei. >>Enalapril e idroclorotiazide. Gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (es. spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i surrogati del sale contenenti potassio possono provocare aumenti significativi delle concentrazioni sieriche di potassio, soprattutto in pazienti con ridotta funzionalita' renale. Se l'uso concomitante dei farmaci sopra citati e' ritenuto appropriato a causa di una ipopotassiemia accertata, essi devono essere impiegati con cautela e con frequenti controlli della potassiemia. La co-somministrazione con litio non e' quindi raccomandata, tuttavia, se necessario,deve essere eseguito un accurato monitoraggio dei livelli sierici di litio. E' stato osservato che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli ACE inibitori esercitano un effetto additivo sull'aumentodelle concentrazioni di potassio sierico, provocando in tal modo un deterioramento della funzionalita' renale. Questi effetti sono generalmente reversibili. Raramente, potrebbe manifestarsi un'insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con funzionalita' renale compromessa, quali gli anziani o i pazienti disidratati. La somministrazione cronica di FANS puo' ridurre l'effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori. La somministrazione di FANS puo' ridurre gli effetti diuretici, natriuretici e antiipertensivi dell'idroclorotiazide. Mezzi di contrasto iodati: aumento del rischio di insufficienza renale acuta soprattutto dopo utilizzo di alte dosi di mezzi di contrasto iodati.EFFETTI INDESIDERATI>>Enalapril. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune (>1/1.000, 1/10.000, 1/100, 1/10): vertigini. Comune: sincope, evento cerebrovascolare, probabilmente secondario ad una eccessiva ipotensione nei pazienti a rischio, cefalea. Non comune: sonnolenza, parestesia, vertigini. Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: infarto del miocardio, probabilmentesecondario ad una eccessiva ipotensione nei pazienti a rischio, disaritmia, angina pectoris, tachicardia. Non comune: palpitazioni. Patologie vascolari. Comune: ipotensione (inclusa ipotensione ortostatica). Non comune: ipotensione ortostatica. Raro: sindrome di Raynaud. Patologie dell'apparato respiratorio, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse. Comune: dispnea. Non comune: rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/asma. Raro: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea. Comune: diarrea, dolore addominale, disgeusia. Non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi. Non comune: irritazioni gastriche, xerostomia, ulcera ventricolare. Raro: stomatite/ulcere aftose, glossite. Molto raro (>Idroclorotiazide. Infezioni e infestazioni. Non nota: sialoadenite. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non nota: leucopenia, neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, depressione del midollo osseo. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non nota: anoressia, iperglicemia, iperuricemia, squilibrio elettrolitico (inclusa iponatriemia e ipopotassiemia), perdita dell'appetito. Disturbi psichiatrici. Non nota: agitazione, depressione, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso. Non nota: parestesia, senso di testa leggera. Patologie dell'occhio. Non nota: xantopsia, transitorio offuscamento della visione. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non nota: vertigini. Patologie cardiache. Non nota: aritmie cardiache. Patologie vascolari Frequenza non nota: ipotensione posturale, angioite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea). Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non nota: distress respiratorio (tra cui polmonite ed edema polmonare). Patologie gastrointestinali. Non nota: irritazione gastrica, diarrea, stipsi, pancreatite. Disturbi delsistema epatobiliare. Non nota: ittero (ittero colestatico intraepatico). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non nota: reazioni di fotosensibilita', rash, reazioni cutanee lupus eritematoso-simili, riattivazione di un lupus eritematoso cutaneo, orticaria, necrolisiepidermale tossica. Patologie muscolo-scheletriche e del tessuto connettivo. Non nota: spasmi muscolari. Patologie renali e urinarie. Non nota: disfunzione renale, nefrite interstiziale. Patologie sistemiche econdizioni relative alla sede di somministrazione. Non nota: febbre, debolezza. Esami diagnostici. Non nota: glicosuria, aumento di colesterolo e trigliceridi.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo e il terzo. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un minimo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia consideratoessenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitorideve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve essere iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizionead ACE inibitori durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore, dal secondo trimestre di gravidanza si raccomanda un controllo ecografico della funzione renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE inibitori devono esseretenuti sotto stretta osservazione per quanto riguarda l'ipotensione. C'e' una limitata esperienza riguardo l'uso di idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Studi animali sono insufficienti. L'idroclorotiazide attraversa la placenta. Sullabase del meccanismo d'azione farmacologico di idroclorotiazide il suoutilizzo durante il secondo e terzo trimestre puo' compromettere la perfusione feto-placentare e puo' causare effetti fetali e neonatali, come ittero, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e trombocitopenia. L'idroclorotiazide non deve essere usato per l'edema gestazionale, ipertensione gestazionale o preeclampsia a causa del rischio di diminuzione del volume plasmatico e ipoperfusione placentare, senza un beneficoeffetto sul decorso della malattia. L'idroclorotiazide non deve essere utilizzato per l'ipertensione essenziale nelle donne in gravidanza, tranne in rare situazioni in cui nessun altro trattamento potrebbe essere utilizzato. Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno. In allattamento non e' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perche' non vi e' sufficiente esperienza clinica. Nei neonati piu' grandi, se e' ritenuto necessario per la madre, puo' essere assunto durante l'allattamento, ma in questi casi il neonato deve essere osservato per lapossibile comparsa di effetti avversi. L'impiego di tiazidici da parte di madri che allattano al seno e' stato associato ad una diminuzioneo persino alla soppressione della secrezione del latte. Sono stati osservati anche ipersensibilita' agli agenti sulfonamidico-simili, ipopotassiemia e ittero nucleare.

Lattosio monoidrato, amido di mais, amido pregelatinizzato, talco, sodio bicarbonato, magnesio stearato.

>>Enalapril. Raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. E' piu' probabile che si verifichi se il paziente e' volume-depleto o manifesta uno squilibrio elettrolitico causato dalla terapia diuretica, da una dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito. Dato che le compresse contengono idroclorotiazide, le altre terapie diuretiche devono essere sospese possibilmente 2-3 giorni prima dell'inizio della terapia. Usare con cautela in pazienti con ostruzione del tratto di deflusso aortico oppure della valvola ventricolare sinistra e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica significativa. Non e' raccomandato inquanto i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono a medicinali antiipertensivi che agiscono tramite inibizione del sistema RAS. Nei casi di insufficienza renale la posologia iniziale dell'enalapril deve essere adattata in funzione della clearance della creatinina del paziente e successivamente in funzione della risposta del pazienteal trattamento. L'insufficienza renale e' stata riportata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti coninsufficienza cardiaca grave o patologia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta precocemente ed adeguatamente trattata, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' usualmente reversibile. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza ad un diuretico. Una riduzione della posologia di enalapril e/o la sospensione del diuretico potrebbero rendersi necessarie. Questa circostanza puo' chiamare in causa la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base. In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c'e' un rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. Non ci sono esperienze disponibili riguardo la somministrazione di enalapril in pazienti con recente trapianto renale. Raramente, il trattamento con ACE inibitori e' stato associato ad una sindrome che ha inizio con ittero colestatico e progrediscefino alla necrosi epatica fulminante e (talora) alla morte. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. Sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi/trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzionalita' renale normale e in assenza di altre complicanze, raramente compare neutropenia. Somministrare con estrema cautela a pazienti con collagenopatie vascolari, a pazienti trattati con agenti immunosoppressori, con allopurinolo o procainamide, o che presentino una combinazione di questi fattori di complicanze, specialmente in presenza di antecedente compromissione renale. E' stato riportato edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottidee/o della laringe. Questo puo' verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. E' stato riportato che pazienti di razza nera che assumono ACE-inibitori hanno una incidenza piu' elevata di angioedema. Raramente, pazienti in terapia con ACE-inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi con pericolo di morte, durante desensibilizzazione con veleno di imenotteri; considerare un altro agente antiipertensivo che non sia un ACE-Inibitore. Raramente pazienti in trattamento con ACEinibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) con destran solfato hanno sviluppato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita; considerare un altro agente antiipertensivo che nonsia un ACE-Inibitore. Sono state riportate reazioni anafilattoidi neipazienti in dialisi con membrane ad alto flusso e trattati contemporaneamente con un ACE inibitore; considerare l'impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antiipertensivi. In pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, si deve tenere sotto stretto controllo la glicemia durante il primo mese di trattamento. E' stata riportata la comparsa di tosse, caratteristicamente secca, persistente e che si risolve alla sospensione deltrattamento. Nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici importanti o durante anestesia con agenti che provocano ipotensione, l'enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina; se si manifesta ipotensione e la si ritiene correlata al suddetto meccanismo, puo' essere corretta mediante espansionedella volemia. In alcuni pazienti e' stato segnalato un aumento delleconcentrazioni sieriche di potassio. La terapia non deve essere iniziata durante la gravidanza. Esiste un'esperienza limitata riguardo l'efficacia e la sicurezza in bambini ipertesi. L'enalapril sembra essere meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei neri rispetto ai non-neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione nera ipertesa. >>Idroclorotiazide. Insufficienza renale Nei pazienti con malattia renale i tiazidici possono precipitare l'azotemia. Usare con prudenza in pazienti conridotta funzionalita' epatica o malattia epatica progressiva: minime alterazioni del bilancio idrico-elettrolitico possono infatti precipitare il coma epatico. Aumenti nei livelli di colesterolo e trigliceridisono stati associati alla terapia diuretica a base di tiazidici. In alcuni pazienti trattati con diuretici tiazidici puo' manifestarsi iperuricemia o svilupparsi una gotta manifesta. I tiazidici possono provocare squilibrio idrico o elettrolitico (ipopotassiemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). I tiazidici possono diminuire l'escrezione urinaria di calcio e provocare l'incremento leggero e intermittente di calcio sierico in assenza di patologie note nel metabolismo del calcio. Un'ipercalcemia marcata puo' essere prova di latente iperparatiroidismo. Nei tiazidici e' stato osservato un aumento dell'escrezione urinaria di magnesio, la quale puo' portare a ipomagnesiemia. L'idroclorotiazide contenuto in questo medicinale puo' condurre a un risultato positivo dell'analisi del test anti-doping. Reazioni di sensibilizzazione possono comparire in pazienti con o senza un'anamnesi di allergia o asmabronchiale. La possibilita' di esacerbazione o attivazione di lupus eritematoso sistemico e' stata segnalata con l'uso di tiazidici. >>Enalapril e idroclorotiazide. I tiazidici non sono indicati in pazienti con clearance della creatinina di 30 ml/min o al di sotto. L'associazione con litio non e' raccomandata. L'associazione di un ACE inibitore e di un tiazidico non esclude l'insorgenza di ipopotassiemia. Il potassio deve essere controllato ad intervalli regolari. Le compresse contegono lattosio.