Istruire i pazienti a non usare contemporaneamente, per il trattamento del DEI, due differenti formulazioni di fentanil, e ad eliminare, quando si passa al farmaco, qualsiasi preparato di fentanil prescritto per il DEI. Il numero di dosaggi delle compresse disponibili per i pazienti in ogni momento deve essere ridotto al minimo, onde evitare confusione e potenziale sovradosaggio. Il dosaggio deve essere aggiustato caso per caso fino ad ottenere una dose "ottimale" che offra un'adeguata analgesia e al tempo stesso minimizzi gli effetti indesiderati. Negli studi clinici, non e' stato possibile prevedere la dose ottimale delfarmaco per il DEI in base a quella giornaliera di mantenimento dell'oppioide. I pazienti devono essere monitorati attentamente fino all'individuazione della dose ottimale. Titolazione del dosaggio in pazientiche non passano al farmaco dopo avere usato altri medicinali a base di fentanil: 100 mcg , con ulteriori incrementi secondo necessita' in base ai dosaggi disponibili (compresse da 100, 200, 400, 600 e 800 mcg). Titolazione del dosaggio in pazienti che passano al farmaco dopo aver usato altri medicinali a base di fentanil: a causa dei loro diversi profili di assorbimento, il passaggio da un farmaco all'altro non deveessere fatto secondo un rapporto di 1:1. Se il passaggio avviene da un altro preparato orale di fentanil citrato, e' necessaria una titolazione indipendente del dosaggio del farmaco, poiche' la biodisponibilita' dei due prodotti e' significativamente diversa. Tuttavia, in questipazienti si puo' considerare l'utilizzo di una dose iniziale superiore a 100 mcg. Nel corso della ricerca della dose ottimale, se entro 30 minuti dall'inizio della somministrazione di una singola compressa nonsi ottiene un'adeguata analgesia si deve usare una seconda compressa di pari concentrazione. Se il trattamento di un episodio di DEI richiede piu' di una compressa, per il successivo episodio di DEI si deve considerare un aumento della dose facendo ricorso alla concentrazione immediatamente superiore del medicinale. Durante la ricerca del dosaggioottimale si possono utilizzare combinazioni diverse di compresse: pertrattare un singolo episodio di DEI durante la titolazione del dosaggio si possono utilizzare fino a quattro compresse da 100 mcg o fino a quattro compresse da 200 mcg, secondo il seguente schema: se la prima compressa da 100 mcg non risulta efficace, il paziente puo' essere istruito a trattare il successivo episodio di DEI con due compresse da 100 mcg. Si raccomanda di collocare una compressa contro ciascuna guancia. Se tale dose viene stabilita essere quella ottimale, il trattamentodei successivi episodi di DEI puo' proseguire con una singola compressa da 200 mcg. Se una singola compressa da 200 mcg non risulta efficace, il paziente puo' essere istruito a trattare il successivo episodio di DEI con due compresse da 200 mcg. Si raccomanda di collocare due compresse contro ciascuna guancia. Se tale dose viene stabilita essere quella ottimale, il trattamento dei successivi episodi di DEI puo' proseguire con una singola compressa da 400 mcg. Per la titolazione del dosaggio delle compresse da 600 e 800 mcg si devono utilizzare le compresse da 200 mcg. Dosi superiori a 800 mcg non sono state valutate neglistudi clinici. Non utilizzare piu' di due compresse per trattare ognisingolo episodio di DEI, fatta eccezione per la fase di ricerca delladose ottimale, per la quale si possono utilizzare fino a quattro compresse come descritto sopra. I pazienti devono attendere almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di DEI con il farmaco durante la titolazione. Una volta stabilita la dose ottimale, i pazienti devono continuare con questo dosaggio utilizzando una singola compressa di quel dato dosaggio. Gli episodi di esacerbazione transitoria del dolore possono variare di intensita' nel tempo e il dosaggio necessario potrebbequindi aumentare, a causa della progressione della neoplasia di base.In questi casi si puo' usare una seconda compressa dello stesso dosaggio. Nel caso in cui fosse necessaria una seconda compressa piu' voltedi seguito, la dose abituale di mantenimento deve essere riaggiustata. I pazienti devono attendere almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di DEI con il farmaco durante la terapia di mantenimento. La dose di mantenimento deve essere aumentata qualora il paziente richieda piu' di una dose per episodio di DEI, per diversi episodi consecutivi. Per il riaggiustamento del dosaggio si applicano gli stessi principi indicati per la titolazione. Puo' essere necessario rivedere la dosedel farmaco oppioide di base se il paziente presenta piu' di quattro episodi di DEI al giorno (24 ore). La terapia deve essere sospesa immediatamente, se non piu' necessaria. L'uso del farmaco non e' raccomandato nei bambini e negli adolescenti al di sotto di 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e l'efficacia. Negli studi clinicie' risultato che i pazienti di eta' superiore a 65 anni tendevano a richiedere una dose ottimale inferiore a quella necessaria per i soggetti piu' giovani. Si raccomanda particolare cautela nella ricerca del dosaggio ottimale nei pazienti anziani. Il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con insufficienza epatica o renale moderata o severa. Ai pazienti che presentano xerostomia si consiglia di bere dell'acqua per umettare il cavo orale prima della somministrazione del farmaco. Se tale raccomandazione non determina un'effervescenza appropriata, puo' essere indicata una terapia diversa. La compressa, unavolta esposta all'umidita', utilizza una reazione effervescente per rilasciare la sostanza attiva. I pazienti devono estrarre la compressa dall'unita' del blister e collocare immediatamente l'intera compressa nella cavita' buccale. La compressa non deve essere succhiata, masticata o ingerita, poiche' cio' comporterebbe concentrazioni plasmatiche minori rispetto a quando la compressa viene assunta come indicato. Il farmaco deve essere collocato e trattenuto nella bocca per un periodo sufficiente per consentire lo scioglimento della compressa, che generalmente avviene in 14-25 minuti. In alternativa, la compressa puo' essere collocata sotto la lingua. Dopo 30 minuti, in presenza di residui della compressa, questi possono essere ingeriti con un bicchiere d'acqua. Il tempo occorrente perche' la compressa si disintegri completamentedopo la somministrazione per mucosa orale, non sembra influenzare l'esposizione sistemica iniziale al fentanil. I pazienti non devono assumere cibo e bevande mentre tengono in bocca la compressa. In caso di irritazione della mucosa orale, si consiglia di cambiare la posizione della compressa nella bocca.