Trattamento dell'accumulo cronico di ferro Lo scopo principale della terapia chelante nei giovani e' raggiungere un equilibrio del ferro e prevenire l'emosiderosi mentre nei pazienti piu' anziani e' preferibile un bilancio negativo del ferro per ridurre lentamente gli aumentati depositi di ferro e prevenirne gli effetti tossici. Lo schema posologico per bambini e adulti deve essere adattato individualmente a secondadell'entita' del carico personale di ferro. Per valutare la risposta alla terapia chelante si dovrebbe controllare giornalmente l'escrezione urinaria del ferro nelle 24 ore e stabilire la risposta a dosi crescenti di raggiungimento di un'escrezione costante di ferro. Una volta stabilita la giusta dose e' necessario valutare l'escrezione urinaria del ferro ad intervalli di qualche settimana. Per stabilire l'entita' dei depositi di ferro di un paziente il metodo migliore consiste nel registrare accuratamente la quantita' di ferro ricevuta mediante trasfusione nella determinazione della ferritina serica. Sulla base della quantita' di ferro escreta con l'urina si puo' calcolare il bilancio del ferro individuale: si considera un bilancio del ferro negativo quando la quantita' totale di ferro escreta con l'urina piu' un ulteriore 30-50% (che corrisponde approssimativamente all'escrezione media di ferronelle feci) supera la quantita' totale di ferro ricevuta mediante trasfusione sanguigna. La terapia chelante e' giudicata efficace quando ilivelli di ferritina serica sono vicini ai valori normali (< 300 g/l). La dose esatta ed il modo di somministrazione devono essere determinati individualmente ed il dosaggio adattato nel corso della terapia; si dovra' impiegare la dose minima capace di negativizzare il bilancio del ferro. Nella maggior parte dei pazienti sono sufficienti dosi giornaliere di 20-40 mg/kg di peso. Dosi superiori potranno essere somministrate solo nel caso in cui i benefici per il paziente compensino il rischio di effetti collaterali associati alla ripetizione di alte dosi giornaliere. L'infusione endovenosa e' generalmente un po' piu' efficace di quella sottocutanea, ma la somministrazione sottocutanea lenta, effettuata mediante una pompa portatile leggera per 8-12 ore, e' ritenuta efficace e specialmente adatta ai pazienti ambulatoriali. In alcuni casi e' possibile ottenere un ulteriore aumento dell'escrezione del ferro perfondendo la stessa dose giornaliera in un periodo di 24 ore. I pazienti con imponente accumulo di ferro dovrebbero utilizzare la pompa 5-7 volte per settimana a protezione dalla tossicita' da ferro. Seil carico di ferro e' minimo, l'infusione puo' avvenire 3-5 volte persettimana. Desferal puo' essere anche somministrato per via intramuscolare, anche se l'infusione sottocutanea e' molto piu' efficace. Qualunque sia la via di somministrazione, la dose di mantenimento individuale dipende dall'escrezione del ferro. Nota Come coadiuvante della terapia chelante, si puo' somministrare vitamina C (200 mg/die ca) a pazienti gia' in trattamento con Desferal. Dosi di 150-250 mg/die di vitamina C aumentano l'escrezione urinaria di ferro, ma dosi molto alte possono comportare complicanze cardiache. Intossicazione marziale acuta Desferal viene somministrato come terapia aggiuntiva alle misure standard generalmente impiegate per il trattamento dell'intossicazione marziale acuta, che possono comprendere lavanda gastrica, induzione di vomito, controllo dello shock e correzione dell'acidosi. Dopo aspirazione gastrica e lavaggio possono essere lasciati nello stomaco 5-10 g di Desferal per legare il ferro non assorbito dal tratto gastrointestinale. Non e' chiaramente stabilita l'efficacia di Desferal somministrato oralmente a questo scopo. Per eliminare il ferro gia' assorbito si dovrebbe somministrare Desferal per via i.m. o e.v. La dose e la via di somministrazione dipendono dalla gravita' dell'avvelenamento, preferibilmente dai livelli serici di ferro e dalla capacita' totale di legarlo, che devono essere controllati regolarmente. Occorre anche tener presente la quantita' totale di ferro ingerita e rimasta nel tratto gastrointestinale. Se il paziente e' normoteso Desferal viene generalmente somministrato in dose intramuscolare singola (2 g per l'adulto e 1g per ilbambino). Se il paziente e' in stato di collasso cardiovascolare si raccomanda la somministrazione e.v. nella quantita' massima di 15 mg/kg/ora, riducendo poi la dose dopo 4-6 ore, in modo che la quantita' totale non superi gli 80 mg/kg/24 ore (dose media 1,5-4 g/die). In un adulto con grave intossicazione marziale e' stata comunque tollerata anche un'infusione di 37,1 g di Desferal in 52 ore senza apparenti effetticollaterali. La terapia deve essere proseguita finche' i livelli serici di ferro siano minori della capacita' totale di legare ferro. L'efficacia del trattamento dipende da un'adeguata escrezione urinaria che assicura l'eliminazione del complesso FO. In caso di oliguria per la rimozione della FO puo' essere necessaria una dialisi peritoneale o unaemodialisi. Trattamento dell'accumulo di alluminio in pazienti con insufficienza renale terminale I complessi Desferal-Fe e Desferal-Al sono dializzabili e la loro eliminazione puo' essere aumentata con la dialisi, in pazienti con insufficienza renale. Dosi comprese tra 1 e 4 g di Desferal per settimana si sono rivelate efficaci in pazienti in emodialisi o emofiltrazione di mantenimento. In pazienti con moderato accumulo di alluminio (senza contemporaneo accumulo di ferro) la somministrazione di 1 g di Desferal e.v. durante le ultime 2 ore di ogni terzadialisi provoca generalmente un adeguato aumento dei livelli serici di alluminio (non significativamente diverso da quello osservato dopo dosi superiori) ed una maggiore eliminazione del dialisato. Nel caso diimpiego di dosaggi piu' elevati in pazienti con grave accumulo di alluminio occorre determinare i livelli di alluminio plasmatico prima e dopo la somministrazione di diverse dosi di Desferal e scegliere la minima dose efficace. In pazienti in dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) o in dialisi peritoneale ciclica continua (CCPD) Desferal puo' essere somministrato per via intramuscolare, per infusione endovenosa o sottocutanea lenta o per via intraperitoneale. Per quanto riguarda l'eliminazione dell'alluminio, l'effetto terapeutico delle diverse vie di somministrazione e' simile. Poiche' nei pazienti in CAPD o CCPD i livelli serici di alluminio diminuiscono solo lentamente, e' necessario somministrare 1-1,5 g di Desferal una o due volte la settimana. L'esatta dose e la via di somministrazione devono essere stabilite individualmente, adattando il dosaggio nel corso del trattamento.