Avvertenze: per tutte le indicazioni terapeutiche la posologia e' espressa in UI e non in mg. Alcuni protocolli ospedalieri possono dichiarare l'uso di "mg" anziche' di Unita' (U o UI) La bleomicina deve essere utilizzata unicamente sotto la stretta sorveglianza di un medico specializzato in farmaci oncolitici, preferibilmente in ospedali con esperienza in questo tipo di terapie. La bleomicina puo' essere somministrata per via endovenosa, intramuscolare, intrapleurica, endoperitonealeo endoarteriosa. Occasionalmente puo' essere indicata l'iniezione locale direttamente nel tumore. La dose e l'intervallo fra le iniezioni dipendono dall'indicazione, dal modo di somministrazione, dall'eta' e dalle condizioni del paziente. Si raccomanda di adeguare la dose alla superficie corporea del paziente. Carcinoma a cellule squamose - Iniezione intramuscolare o endovenosa di 10-15 x 10^3 UI/m^2 una o due voltea settimana. Il trattamento puo' essere proseguito nelle settimane successive oppure, metodo piu' comune, a intervalli di 3-4 settimane fino a una dose cumulativa totale pari a 400 x 10^3 UI. - Infusione endovenosa di 10-15 x 10^3 UI/m^2 al di' per 6-24 ore in 4-7 giorni consecutivi ogni 3-4 settimane. L'insorgenza di stomatite e' il modo piu' efficace per determinare la tolleranza individuale rispetto alla dose massima. Carcinoma dei testicoli: iniezione intramuscolare o endovenosa di 10-15 x 10^3 UI/m^2 una o due volte a settimana. Il trattamento puo'essere proseguito nelle settimane successive oppure, metodo piu' comune, a intervalli di 3-4 settimane fino a una dose cumulativa totale pari a 400 x 10^3 UI. Infusione endovenosa di 10-15 x 10^3 UI/m^2 al di'per 6-24 ore in 5-6 giorni consecutivi ogni 3-4 settimane. L'insorgenza di stomatite e' il modo piu' efficace per determinare la tolleranzaindividuale rispetto alla dose massima. Linfomi maligni (Hodgkin e non Hodgkin). Per l'uso in monoterapia, la dose raccomandata e' 5-15 x 10^3 UI una o due volte a settimana, fino a una dose totale di 225 x 10^3 UI. A causa del maggiore rischio di reazione anafilattica nel linfoma, i pazienti devono iniziare la terapia con una dose inferiore (per esempio 2 x 10^3 UI). Se nell'arco di 4 ore di osservazione non si verificano reazioni acute, si puo' seguire il normale programma di somministrazione. Terapia intrapleurica della effusione pleurica maligna. Lableomicina in monoterapia con singola dose da 60 x 10^3 UI per via intrapleurica. Per maggiori dettagli consultare la letteratura attuale. Dopo avere eseguito il drenaggio della cavita' pleurica, sciogliere 60x 10^3 UI di bleomicina in 100 ml di soluzione fisiologica e somministrarli per infusione attraverso l'ago o la cannula di drenaggio. Al termine della somministrazione rimuovere l'ago o la cannula di drenaggio. Se necessario, ripetere la somministrazione. Sara' assorbito circa il 45% della bleomicina, questa percentuale dovra' essere tenuta presente per la definizione della dose totale (superficie corporea, funzionerenale, funzione polmonare). Terapia in associazione: per i dettagli circa i programmi utilizzati per le specifiche indicazioni consultare la letteratura attuale. Per l'uso della bleomicina nella terapia di associazione possono essere necessari adeguamenti della dose. L'uso della bleomicina in associazione con radioterapia aumenta il rischio di danno alle mucose. Per tale ragione puo' essere necessario ridurre la dose di bleomicina. Spesso la bleomicina e' utilizzata come componente in schemi chemioterapici a piu' farmaci. Nella selezione e nella sceltadelle dosi dei prodotti con tossicita' simile, utilizzati in programmi di somministrazione di farmaci in associazione, si deve prendere in considerazione la tossicita' della bleomicina per la mucosa. >>Pazienti anziani: la dose totale di bleomicina nei pazienti anziani deve essere ridotta come segue: eta' >=80 anni, dose totale 100 x 10^3 UI, dosesettimanale 15 x 10^3 UI; eta' 70-79 anni, dose totale 150-200 x 10^3UI, dose settimanale 30 x 10^3 UI; eta' 30-69 anni, dose totale 200-300 x 10^3 UI, dose settimanale 30-60 x 10^3 UI; eta' >Bambini: finche' non saranno disponibili maggiori informazioni, la somministrazione di bleomicina ai bambini va effettuata solo in casi eccezionali e in centri specializzati. La dose dovra' basarsi sulla dose raccomandata per gli adulti e adeguata alla superficie corporea e al peso del bambino. Funzione renale ridotta In caso di funzione renale ridotta, in particolare con clearance della creatinina CONSERVAZIONEPrima dell'apertura: conservare in frigorifero (2-8 gradi C).AVVERTENZENei pazienti trattati con bleomicina, si deve procedere a un esame regolare della funzione polmonare nonche' a una radiografia del torace. Questa procedura deve continuare per 8 settimane dopo la conclusione della terapia. In caso di radioterapia concomitante del torace, si deveprocedere eventualmente all'esame o a radiografie del torace piu' frequenti. L'esame della funzione polmonare, in particolare la misurazione della diffusione del monossido di carbonio e della capacita' vitale,spesso rende possibile una diagnosi precoce di tossicita' dei polmoni. Se si verificano tosse inspiegabile, dispnea, crepitii basali oppurese alle radiografie del torace si osservano diffuse immagini reticolari, sospendere immediatamente la somministrazione di bleomicina, finche' non si sia esclusa la tossicita' della bleomicina come possibile causa. Si consiglia la somministrazione di antibiotici e, se necessario,di corticosteroidi (per esempio 100 mg al giorno di idrocortisone pervia intramuscolare sotto forma di sodio succinato, per 5 giorni, seguiti da 10 mg di prednisolone 2 volte al giorno). In caso di danno polmonare in seguito alla somministrazione di bleomicina, sospendere la terapia con bleomicina. Sebbene la tossicita' polmonare della bleomicinaaumenti chiaramente con una dose cumulativa di 400 U, si puo' avere tossicita' anche con una dose notevolmente piu' bassa, in particolare in pazienti anziani, in pazienti con funzione renale o epatica ridotta,con sofferenza polmonare pre-esistente, che si sono sottoposti a una precedente radioterapia dei polmoni e in pazienti sottoposti a ossigeno-terapia. In questi casi vi e' un fattore di rischio per la tossicita' polmonare. Nei pazienti sottoposti a trattamento con bleomicina non si devono eseguire esami della funzione polmonare con ossigeno al 100%. Si raccomandano esami della funzione polmonare con ossigeno al 21%. A causa degli effetti della bleomicina sul tessuto polmonare, i pazienti che hanno assunto il medicinale sono piu' esposti al rischio di sviluppare una tossicita' polmonare allorche' si somministra ossigeno durante un intervento chirurgico. Un'esposizione prolungata a concentrazioni molto alte di ossigeno e' una causa nota di danno polmonare, ma inseguito alla somministrazione di bleomicina, puo' verificarsi danno polmonare a concentrazioni di ossigeno inferiori a quelle solitamente considerate sicure. Pertanto la gestione intraoperatoria ottimale richiede la somministrazione della minima frazione di ossigeno inspirato (FIO2) compatibile con un'adeguata ossigenazione. La bleomicina deve essere utilizzata con estrema cautela in pazienti con carcinoma polmonarein quanto questi pazienti evidenziano una maggiore incidenza di tossicita' polmonare. La sensibilita' alla bleomicina aumenta nei soggetti anziani. Poiche' i 2/3 della dose di bleomicina somministrata viene escreta immodificata nelle urine, la velocita' di eliminazione e' notevolmente influenzata dalla funzione renale. Quando vengono somministratele dosi abituali a pazienti con disturbi della funzione renale, le concentrazioni plasmatiche risultano estremamente elevate. Il medicinalenon deve essere somministrato alle donne in gravidanza o che allattano al seno. Studi condotti su animali hanno dimostrato che la bleomicina puo' avere caratteristiche teratogene o mutagene. Pertanto tutti i pazienti, sia i uomini che donne, dovranno assumere adeguati metodi contraccettivi fino a tre mesi dopo la sospensione della terapia. La tossicita' polmonare della bleomicina pare essere collegata alla dose, conun evidente aumento quando questa supera le 400 x 10^3 UI. Dosi complessive superiori a 400 x 10^3 UI devono essere somministrate con moltacautela.INTERAZIONIDigossina: sono stati segnalati casi di effetto ridotto della digossina in seguito a una ridotta biodisponibilita' orale quando viene associata con la bleomicina. Fenitoina e fosfofenitoina: sono stati segnalati casi di livelli ridotti di fenitoina quando e' stata associata con la bleomicina. Vi e' un rischio di esacerbazione di convulsioni derivanti dal ridotto assorbimento digestivo della fenitoina da parte di farmaci citotossici oppure un rischio di aumento della tossicita' o di perdita di efficacia del farmaco citotossico dovuto all'incremento del metabolismo epatico causato dalla fenitoina. L'uso concomitante non e' raccomandato. Alcaloidi della vinca: in pazienti con carcinoma dei testicoli trattati con un'associazione di bleomicina e alcaloidi della vinca e' stata descritta una sindrome simile al fenomeno di Raynaud: ischemia delle parti periferiche del corpo che puo' portare a necrosi (dita delle mani e dei piedi, naso). Vaccini vivi: la vaccinazione con vaccini vivi come quello per la febbre gialla ha provocato infezioni gravi e letali quando e' stata utilizzata in associazione con farmaci chemioterapici immunosoppressori. Questo rischio aumenta in soggetti gia'immunosoppressi a causa della malattia sottostante. Utilizzare un vaccino inattivato quando disponibile (poliomielite). Non utilizzare questa associazione. Sostanze nefrotossiche, come il cisplatino: il danno renale indotto dal cisplatino puo' comportare una riduzione della clearance della bleomicina. In pazienti che assumevano bleomicina e cisplatino e' stato osservato un aumento della tossicita' polmonare, in alcuni casi fatale. Ossigeno: la somministrazione di ossigeno nel corso diun'anestesia puo' dare luogo a fibrosi polmonare. I pazienti trattaticon bleomicina corrono un rischio maggiore di tossicita' polmonare quando viene loro somministrato ossigeno nel corso di un intervento chirurgico. Si raccomanda di ridurre le concentrazioni di ossigeno nel corso dell'intervento e nel decorso post-operatorio. Radioterapia: una radioterapia concomitante puo' aumentare il rischio di insorgenza di tossicita' polmonare e dermatologica. Una radioterapia del torace pregressa o in corso rappresenta un fattore importante che puo' aumentare l'incidenza e la gravita' della tossicita' polmonare. Con la somministrazione concomitante di altri agenti con tossicita' polmonare, per esempio carmustina, mitomicina C, ciclofosfamide e metotrexato e' stato descritto un incremento del rischio di tossicita' polmonare. Ciclosporina,tacrolimus: eccessiva immunosoppressione con rischio di linfoproliferazione.EFFETTI INDESIDERATIMolto comune (>=1/10); comune (>=1/100, =1/1000,=1/10.000, GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon ci sono sufficienti dati documentati riguardanti l'uso della bleomicina in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno dimostrato una tossicita' riproduttiva. In base ai risultati degli studi condotti sugli animali e all'efficacia farmacologica del prodotto, vi e' un rischio potenziale di anomalie dell'embrione e del feto. Pertanto la bleomicina non deve essere usata durante la gravidanza se non in caso di assoluta necessita'. Se si verifica una gravidanza nel corso del trattamento, la paziente deve essere informata sui rischi per il feto e monitorata con molta attenzione. Si deve considerare la possibilita' di una consulenza genetica. Una consulenza genetica e' raccomandata anche per le pazienti che desiderano avere un figlio dopo la terapia. Donne in eta' fertile/contraccezione: sia le donne che gli uomini sessualmente attivi devono usare metodi contraccettivi efficaci durante il trattamento e fino a tre mesi dopo la conclusione del trattamento. Data la possibilita' di infertilita' irreversibile dovuta alla terapiacon bleomicina, si consiglia di richiedere una consulenza per la conservazione dello sperma prima di iniziare il trattamento. Non e' noto se la bleomicina o i suoi metaboliti vengano escreti nel latte materno.L'allattamento al seno e' controindicato durante il trattamento con bleomicina a causa della possibilita' di effetti estremamente dannosi per il bambino.