La terapia deve essere iniziata da un medico con esperienza nel trattamento dell'infezione cronica da virus dell'epatite B. Baraclude deve essere assunto oralmente, una volta al giorno. Pazienti mai trattati con nucleosidi: la dose raccomandata e' di 0,5 mg una volta al giorno, con o senza cibo. Pazienti resistenti alla lamivudina (cioe' con evidenza di viremia durante il trattamento con lamivudina o con la presenzadi mutazioni che conferiscono resistenza alla lamivudina [LVDr]): la dose raccomandata e' di 1 mg una volta al giorno da assumere a stomacovuoto (piu' di 2 ore prima o piu' di 2 ore dopo un pasto). Durata della terapia: la durata ottimale del trattamento non e' nota. Il trattamento si puo' interrompere: in pazienti HBeAg positivi, il trattamento deve essere continuato almeno fino alla sieroconversione dell'HBe (perdita dell'HBeAg e negativizzazione dell'HBV DNA con comparsa di anti HBe in 2 misurazioni sieriche consecutive ripetute ad almeno 3 - 6 mesidi distanza) o fino a sieroconversione dell'HBs o in caso di perdita di efficacia. in pazienti HBeAg negativi, il trattamento deve essere continuato almeno fino alla sieroconversione dell'HBs o se c'e' evidenza di perdita di efficacia. Nei trattamenti prolungati per piu' di 2 anni si raccomanda un aggiustamento per confermare che la continuazione della terapia scelta rimanga adatta per il paziente. Bambini e adolescenti : l'uso di Baraclude non e' raccomandato nei bambini al di sotto dei 18 anni di eta' a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e efficacia. Anziani: non e' richiesto alcun aggiustamento della dose in base all'eta'. La dose deve essere aggiustata in accordo alla funzionerenale del paziente (vedere le raccomandazioni per il dosaggio nell'insufficienza renale e paragrafo 5.2) Sesso e razza : non sono richiesti aggiustamenti relativamente al sesso o alla razza. Insufficienza renale : la clearance dell'entecavir diminuisce con il diminuire della clearance della creatinina (vedere paragrafo 5.2) Si raccomanda l'aggiustamento del dosaggio nei pazienti con clearance della creatinina < 50 ml/min, compresi i pazienti in emodialisi o in dialisi peritoneale continua ambulatoriale (CAPD). Utilizzando Baraclude soluzione orale si raccomanda una riduzione della dose giornaliera, come descritto nella tabella. In alternativa, nel caso non sia disponibile la soluzione orale, il dosaggio puo' essere aggiustato aumentando l'intervallo tra le dosi, anch'esso descritto nella tabella. Le modifiche proposte per il dosaggio si basano sull'estrapolazione di dati limitati e la relativa sicurezza ed efficacia non sono state valutate clinicamente. Pertanto, la risposta virologica deve essere attentamente controllata. Dosaggi. Pazienti mai trattati con nucleosidi. Clearance della creatinina >=50 ml/min: 0,5 mg una volta al giorno. Clearance della creatinina 30-49 ml/min: 0,25 mg una volta al giorno o 0,5 mg ogni 48 ore. Clearance della creatinina 10-209 ml/min: 0,15 mg una volta al giorno o 0,5 mg ogniogni 72 ore. Clearance della creatinina = 50 ml/min: 1 mg una volta al giorno. Clearance della creatinina30-49 ml/min: 0,5 mg una volta al giorno. Clearance della creatinina 10-29 ml/min: 0,3 mg una volta al giorno o 0,5 mg ogni 48 ore. Clearance della creatinina CONSERVAZIONEBlister: non conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C. Conservare nella scatola originale. Flaconi: non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C. Tenere il flacone ben chiuso.AVVERTENZEInsufficienza renale: si raccomanda l'aggiustamento del dosaggio. Le modifiche proposte per il dosaggio si basano sull'estrapolazione di dati limitati e la relativa sicurezza ed efficacia non sono state valutate clinicamente. Pertanto, controllare la risposta virologica. Riacutizzazione dell'epatite: nell'epatite B cronica sono relativamente comuni le riacutizzazioni, caratterizzate da incrementi transitori delle ALT sieriche. Dopo l'inizio della terapia antivirale, in alcuni pazientipossono aumentare le ALT sieriche come diminuire i livelli di HBV DNA. Tra i pazienti trattati con entecavir le riacutizzazioni durante il trattamento hanno avuto una mediana di insorgenza di 4 - 5 settimane. In pazienti con malattia epatica compensata, questi incrementi delle ALT sieriche generalmente non sono accompagnati da un aumento delle concentrazioni di bilirubina sierica o da scompenso epatico. I pazienti con cirrosi possono essere a piu' alto rischio di scompenso epatico a seguito di riacutizzazione dell'epatite, e quindi dovranno essere strettamente controllati durante la terapia. E' stata riportata riacutizzazione acuta di epatite anche in pazienti che avevano interrotto la terapia per l'epatite B. Le riacutizzazioni dopo trattamento sono di solito associate con l'innalzamento dell'HBV DNA, e la maggior parte di esse e' risultata auto-limitante. Tuttavia, si sono osservate riacutizzazioni gravi, inclusi decessi. Tra i pazienti trattati con entecavir chenon hanno mai ricevuto nucleosidi, le riacutizzazioni dopo trattamento hanno avuto una mediana di insorgenza di 23 - 24 settimane e la maggior parte e' stata riscontrata in pazienti HBeAG negativi. La funzionalita' epatica deve essere controllata a intervalli ripetuti con esami clinici e di laboratorio almeno ogni 6 mesi dopo l'interruzione della terapia per l'epatite B. Se del caso, si puo' riprendere la terapia per l'epatite B. Pazienti con cirrosi scompensata: e' stata osservata un'alta percentuale di eventi avversi epatici gravi in pazienti con cirrosi scompensata in confronto alle percentuali di pazienti con funzionalita' epatica conservata. Questa osservazione si basa su un'esperienzalimitata a 45 pazienti con punteggio Child-Pugh >= 7 all'inizio del trattamento con entecavir. In questi pazienti dovranno essere controllati regolarmente i parametri clinici, virologici e sierologici associati all'epatite B, la funzione renale ed epatica e la risposta antivirale durante il trattamento e, se il trattamento viene interrotto, per almeno altri 6 mesi dall'interruzione. Pazienti che hanno mostrato segnidi insufficienza epatica durante o dopo il trattamento devono essere piu' spesso controllati opportunamente. Acidosi lattica ed epatomegalia grave con steatosi: con l'uso di analoghi nucleosidici e' stata riportata insorgenza di acidosi lattica (in assenza di ipossemia), a voltefatale, di solito associata a epatomegalia grave e a steatosi epatica. Dato che entecavir e' un analogo nucleosidico, questo rischio non puo' essere escluso. Il trattamento con analoghi nucleosidici deve essere interrotto in caso di aumento dei livelli di aminotransferasi, di epatomegalia progressiva o di acidosi metabolico/lattica di eziologia sconosciuta. Sintomi digestivi benigni, come nausea, vomito e dolore addominale, possono indicare sviluppo di acidosi lattica. Casi gravi, a volte con esito fatale, sono stati associati a pancreatite, insufficienza epatica/steatosi epatica, insufficienza renale e livelli elevati diacido lattico sierico. Deve porsi attenzione nel somministrare analoghi nucleosidici a pazienti (specialmente se donne obese) con epatomegalia, epatite o altri fattori di rischio noti per patologia epatica. Questi pazienti devono essere seguiti attentamente. Per differenziare gli incrementi delle aminotransferasi dovuti alla risposta al trattamento da quelli potenzialmente correlati all'acidosi lattica, i medici si dovranno accertare che le variazioni delle ALT siano associate ad incrementi di altri marker di laboratorio dell'epatite B cronica. Resistenza e precauzione particolare per pazienti resistenti alla lamivudina: mutazioni nella polimerasi dell'HBV che decodifica le sostituzioni della resistenza alla lamivudina possono condurre alla conseguente insorgenza di sostituzioni secondarie, incluse quelle associate a resistenzaad entecavir (ETVr). La risposta virologica deve essere attentamente controllata nella popolazione resistente alla lamivudina in generale edevono essere effettuati appropriati test di resistenza. In una piccola percentuale di pazienti precedentemente trattati con lamivudina, lemutazioni ETVr, ai residui rtT184, rtS202 e rtM250, erano presenti albasale o comparivano durante la terapia con entecavir per oltre 144 settimane. La significativita' a lungo termine di queste varianti deve essere ancora pienamente stabilita. Trapianto di fegato: ci sono dati limitati sull'efficacia e sulla sicurezza di entecavir per coloro che subiscono un trapianto di fegato. La funzione renale deve essere attentamente valutata prima e durante la terapia con entecavir nei trapiantati di fegato in terapia con ciclosporina o tacrolimo. Co-infezione con epatite C o D: non ci sono dati sull'efficacia di entecavir in pazienti co-infetti dai virus dell'epatite C o D. Pazienti co-infetti da virus dell'immunodeficienza umana (HIV)/HIV non sottoposti contemporaneamente a terapia antiretrovirale: entecavir non e' stato valutato in pazienti co-infetti da HIV/HBV non sottoposti contemporaneamente ad un efficace trattamento per l'HIV. E' stata osservata insorgenza di resistenza all'HIV quando entecavir e' stato usato per trattare l'infezione da epatite cronica B in pazienti con infezione da virus dell'HIV che non ricevevano terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART). Pertanto, la terapia con entecavir non deve essere utilizzata per pazienti co-infetti da HIV/HBV che non siano in trattamento con HAART. Entecavirnon e' stato studiato per il trattamento dell'infezione da virus dell'HIV e non e' raccomandato per quest'uso. Pazienti co-infetti da HIV/HBV sottoposti contemporaneamente a terapia antiretrovirale: entecavir e' stato studiato su 68 adulti co-infetti da HIV/HBV in trattamento con HAART contenente lamivudina. Non sono disponibili dati sull'efficacia di entecavir in pazienti HBeAg negativi co-infetti dal virus dell'HIV. Ci sono dati limitati su pazienti co-infetti dal virus dell'HIV conbassa conta cellulare dei CD4 (< 200 cellule/mm^3). Generali: i pazienti devono essere informati che la terapia con entecavir non ha dimostrato di essere in grado di ridurre il rischio di trasmissione dell'HBVe pertanto devono continuare ad essere adottate adeguate precauzioni.Lattosio: ogni 1 mg di dose giornaliera di questo medicinale contiene241 mg di lattosio. Per questi soggetti e' disponibile la soluzione orale che non contiene lattosio.INTERAZIONIDal momento che entecavir viene eliminato soprattutto attraverso i reni, la cosomministrazione con medicinali che riducono la funzione renale o che competono con la secrezione tubulare attiva puo' aumentare leconcentrazioni sieriche di ambedue i medicinali. A parte lamivudina, adefovir dipivoxil e tenofovir disoproxil fumarato, non sono stati valutati gli effetti della cosomministrazione di entecavir con medicinaliche vengono eliminati per via renale o che interessano la funzione renale. I pazienti devono essere controllati attentamente per gli effetti indesiderati che possono insorgere durante la co-somministrazione dientecavir con tali medicinali. Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra entecavir e lamivudina, adefovir o tenofovir. Entecavir non e' un substrato, un induttore o un inibitore degli enzimi del citocromo P450 (CYP450). Pertanto e' improbabile che si verifichino con entecavir interazioni farmacologiche veicolate dal CYP450.EFFETTI INDESIDERATILa valutazione delle reazioni avverse si basa su quattro studi clinici nei quali 1.720 pazienti con infezione da virus dell'epatite B cronica sono stati trattati con entecavir 0,5 mg/die, entecavir 1 mg/die o lamivudina; i profili di sicurezza di entecavir e lamivudina, incluse le anomalie di laboratorio, sono risultati simili. Le reazioni avversepiu' comuni di qualsiasi gravita' sono state: cefalea, affaticamento,capogiro e nausea. Le reazioni avverse considerate almeno possibilmente correlate al trattamento con entecavir sono elencate per classificazione sistemica organica. La frequenza e' definita come molto comune (>= 1/10); comune (>= 1/100, < 1/10). All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravita'. Esperienza in pazienti mai trattati con nucleosidi (HBeAg positivi o negativi): il profilo di sicurezza si basa sull'esposizione al trattamento con entecavir 0,5 mg una volta al giorno per unamediana di 53 settimane. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea, capogiro, sonnolenza. Patologie gastrointestinali. Comune: vomito,diarrea, nausea, dispepsia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: affaticamento. Disturbi psichiatrici. Comune: insonnia. Alterazioni di laboratorio: il 2% dei pazienti ha avuto innalzamenti delle ALT sia > 10 volte i limiti superiori della norma (ULN) che > 2 volte rispetto ai valori basali, 5% ha avutoinnalzamenti delle ALT > 3 volte rispetto ai valori basali, e < 1% haavuto innalzamenti delle ALT > 2 volte rispetto ai valori basali con bilirubina totale > 2 volte i limiti superiori della norma e > 2 volterispetto ai valori basali. Livelli di albumina < 2,5 g/dl si sono verificati in < 1% dei pazienti, livelli di amilasi > 3 volte rispetto aivalori basali nel 2%, livelli di lipasi > 3 volte rispetto ai valori basali nell' 11% e piastrine < 50.000/mm^3 nell'1%. Trattamento oltre le 48 settimane: il trattamento con entecavir continuato per una durata mediana di 96 settimane non ha mostrato alcun nuovo segnale sulla sicurezza. Esperienza su pazienti resistenti alla lamivudina: Il profilodi sicurezza si basa sull'esposizione al trattamento con entecavir 1 mg una volta al giorno per una mediana di 69 settimane. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: cefalea; comune: capogiro, sonnolenza. Patologie gastrointestinali. Comune: vomito, diarrea, nausea, dispepsia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: affaticamento. Disturbi psichiatrici. Comune: insonnia.Alterazioni di laboratorio: il 2% dei pazienti ha avuto innalzamenti delle ALT sia > 10 volte i limiti superiori della norma (ULN) che > 2 volte rispetto ai valori basali, 4% ha avuto innalzamenti delle ALT > 3 volte al basale, e < 1% ha avuto innalzamenti delle ALT > 2 volte rispetto ai valori basali con bilirubina totale > 2 volte i limiti superiori della norma e > 2 volte rispetto ai valori basali. I livelli di amilasi > 3 volte rispetto ai valori basali si sono verificati nel 2% dei pazienti, livelli di lipasi > 3 volte rispetto ai valori basali nel18% e piastrine < 50.000/mm^3 in < 1%. Trattamento oltre le 48 settimane: il trattamento con entecavir continuato per una durata mediana di96 settimane non ha mostrato alcun nuovo segnale sulla sicurezza. Riacutizzazioni durante il trattamento: in studi su pazienti mai trattaticon nucleosidi, durante il trattamento si sono verificati innalzamenti delle ALT > 10 volte i limiti superiori della norma e > 2 volte rispetto ai valori basali nel 2% dei pazienti trattati con entecavir versoil 4% di pazienti trattati con lamivudina. In studi su pazienti resistenti alla lamivudina, durante il trattamento si sono verificati innalzamenti delle ALT > 10 volte i limiti superiori della norma e > 2 volte rispetto ai valori basali nel 2% dei pazienti trattati con entecavirverso l'11% di pazienti trattati con lamivudina. Tra i pazienti trattati con entecavir, durante il trattamento gli innalzamenti delle ALT hanno avuto un tempo medio di elevazione di 4 - 5 settimane, generalmente risolti nel proseguimento del trattamento e, nella maggior parte dei casi, sono stati associati con una riduzione della carica virale >= 2 log 10 /ml che ha preceduto o e' coinciso con l'innalzamento delle ALT. Durante il trattamento, si raccomanda un controllo periodico dellafunzione epatica. Riacutizzazioni dopo l'interruzione del trattamento: nei pazienti che hanno interrotto il trattamento contro il virus dell'epatite B, inclusa la terapia con entecavir, sono state riportate riacutizzazioni acute dell'epatite. In studi su pazienti mai trattati con nucleosidi, il 6% dei pazienti trattati con entecavir e il 10% dei pazienti trattati con lamivudina hanno avuto esperienza di innalzamentidelle ALT durante il follow-up successivo al trattamento. Tra i pazienti mai trattati con nucleosidi trattati con entecavir, gli innalzamenti delle ALT hanno avuto un tempo medio di elevazione di 23 - 24 settimane, e l' 86% (24/28) degli innalzamenti delle ALT si sono verificatiin pazienti HBeAg negativi. In studi su pazienti resistenti alla lamivudina, solo un numero limitato di pazienti ha avuto un follow-up, l'11% dei pazienti trattati con entecavir e nessuno dei pazienti trattaticon lamivudina ha sviluppato innalzamenti delle ALT durante il follow-up successivo al trattamento. Negli studi clinici il trattamento con entecavir e' stato interrotto se i pazienti avevano raggiunto una risposta prespecifica. Se il trattamento e' interrotto indifferentemente dalla risposta alla terapia, la percentuale degli innalzamenti delle ALT dopo trattamento potrebbe essere superiore. Esperienza in pazienti co-infettati con HIV: il profilo di sicurezza dell'entecavir in un numero limitato di pazienti co-infettati con HIV/HBV sottoposti ad un trattamento HAART (terapia antiretrovirale altamente attiva) e' stato simile al profilo di sicurezza di pazienti monoinfettati con HBV. Sesso/eta': non c'e' stata differenza apparente nel profilo di sicurezza di entecavir per quanto riguarda il sesso (circa 25% donne negli studi clinici) o l'eta' (circa 5% dei pazienti > 65 anni di eta'). Cirrosi scompensata: una percentuale superiore di gravi eventi avversi epatici e' stata osservata in pazienti con cirrosi decompensata in confronto alle percentuali di pazienti con funzione epatica conservata. Questa osservazione si basa su un'esperienza limitata a 45 pazienti con punteggio Child-Pugh >= 7 all'inizio del trattamento con entecavir. Esperienza post-marketing: in aggiunta alle reazioni avverse al farmaco identificate durante gli studi clinici, la reazione avversa che segue e' stata identificata durante l'uso di entecavir dopo l'autorizzazione alla commercializzazione. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: Frequenza non nota: rash.GRAVIDANZA E ALLATTAMENTONon vi sono studi adeguati riguardanti l'uso di entecavir in donne ingravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicita' riproduttiva ad alti dosaggi. Il rischio potenziale per gli esseri umani non e' noto. Il medicinale non deve essere usato durante la gravidanza, se non in caso di assoluta necessita'. Dato che i rischi potenziali per lo sviluppo del feto non sono conosciuti, le donne in eta' fertile devono attuare un'efficace contraccezione. Non ci sono dati sugli effetti di entecavir sulla trasmissione dell'HBV dalla madre al neonato. Pertanto, si deve intervenire in modo appropriato per prevenire l'acquisizione neonatale dell'HBV. Non e' noto se entecavir venga escreto nel latte umano. Studi negli animali hanno evidenziato escrezione di entecavir nel latte materno. L'allattamento al seno non e' raccomandato durante la terapia con il prodotto.