Somministrare esclusivamente a pazienti considerati tolleranti alla terapia a base di oppiacei per il dolore persistente da cancro. I pazienti si possono considerare tolleranti agli oppiacei se assumono almeno60 mg di morfina per via orale al giorno, almeno 25 mcg di fentanil transdermico all'ora, almeno 30 mg di ossicodone al giorno, almeno 8 mgdi idromorfone al giorno o se hanno assunto una dose equianalgesica di un altro oppiaceo per almeno una settimana. Le compresse sublingualisi devono somministrare direttamente sotto la lingua, nella parte piu' profonda; non si devono ingerire, ma le si deve lasciare dissolvere completamente nella cavita' sublinguale, senza masticarle ne' succhiarle. Informare i pazienti di non mangiare ne' bere fino a completo dissolvimento della compressa. Nei pazienti con secchezza delle fauci si puo' utilizzare acqua per inumidire la mucosa prima di assumere il farmaco. >>Titolazione: lo scopo della titolazione della dose e' identificare una dose di mantenimento ottimale per il trattamento continuo di manifestazioni di dolore episodico intenso. Tale dose ottimale deve fornire analgesia adeguata con un livello accettabile di reazioni indesiderate. La dose ottimale sara' determinata per ogni singolo paziente mediante aumento graduale della dose. Sono disponibili diversi dosaggi da utilizzare durante la fase di titolazione: la dose iniziale deve essere pari a 100 mcg, aumentando la dose secondo necessita' nel range dei dosaggi disponibili. I pazienti devono essere sottoposti ad attento monitoraggio fino al raggiungimento della dose ottimale. Il passaggio da altri prodotti contenenti fentanil non deve avvenire secondo un rapporto 1:1, a causa dei diversi profili di assorbimento. Se i pazienti passano da un altro prodotto contenente fentanil, e' richiesta una nuova titolazione con questo prodotto. Per la titolazione e' raccomandatoil seguente schema terapeutico, sebbene in tutti i casi il medico debba tener presente le necessita' cliniche del paziente, l'eta' e la malattia concomitante. Tutti i pazienti devono iniziare la terapia assumendo una sola compressa sublinguale da 100 mcg. Se entro 15-30 minuti dalla somministrazione di una singola compressa sublinguale non si ottiene una adeguata analgesia, e' possibile somministrare una ulteriore (seconda) compressa sublinguale da 100 mcg . Se entro 15-30 minuti dalla somministrazione della prima dose non si ottiene un'adeguata analgesia, per la successiva manifestazione di dolore episodico intenso si deve valutare l'assunzione di una compressa di dosaggio immediatamente superiore. L'aggiustamento della dose deve proseguire in maniera graduale fino al raggiungimento di una adeguata analgesia con reazioni avverse tollerabili. Il dosaggio relativo alla compressa sublinguale supplementare (seconda compressa) deve essere portato da 100 a 200 mcg a dosi di 400 mcg e oltre, come illustrato nello schema seguente. Durante questa fase di titolazione, non somministrare piu' di due (2) dosi per un singolo episodio di dolore episodico intenso. Se si ottiene un'adeguata analgesia alla dose piu' alta, ma gli effetti indesiderati si considerano inaccettabili, si puo' somministrare una dose intermedia (usando la compressa sublinguale da 100 mcg , secondo necessita'). Durantela titolazione ai pazienti puo' essere indicato di assumere multipli delle compresse da 100 mcg e/o da 200 mcg per qualsiasi dose singola. Non si devono mai usare piu' di quattro (4) compresse alla volta. L'efficacia e la sicurezza di dosi superiori a 800 mcg non sono state valutate in studi clinici su pazienti. Allo scopo di ridurre al minimo il rischio di reazioni avverse correlate agli oppiacei e di identificare la dose idonea, e' assolutamente necessario un attento monitoraggio dei pazienti da parte degli operatori sanitari durante il processo di titolazione. Durante la titolazione i pazienti devono attendere almeno 2ore prima di trattare una nuova manifestazione di dolore episodico intenso. >>Terapia di mantenimento: una volta stabilita una dose idonea,che puo' consistere anche in piu' compresse, i pazienti devono rimanere su questa dose, e devono limitare il consumo a un massimo di quattro dosi al giorno. Durante il periodo di mantenimento i pazienti devonoattendere almeno 2 ore prima di trattare una nuova manifestazione di dolore episodico intenso. >>Modifiche agli aggiustamenti di dose: se la risposta (analgesia o reazioni avverse) alla dose titolata cambia inmaniera evidente, puo' essere necessario un aggiustamento per assicurare il mantenimento di una dose ottimale. Se si verificano piu' di quattro episodi di dolore episodico intenso al giorno per un periodo superiore a quattro giorni consecutivi, deve essere nuovamente valutata ladose dell'oppiaceo a lunga durata d'azione usata per il dolore persistente. Se l'oppiaceo a lunga durata d'azione o la sua dose vengono modificati, il dosaggio deve essere rivalutato e nuovamente titolato, perassicurare che sia ottimale per il paziente. E' assolutamente necessario che un'eventuale nuova titolazione di dose dell'analgesico sia monitorata da un operatore sanitario. >>Sospensione della terapia: per i pazienti che non richiedano un'ulteriore terapia con oppiacei, si devetenere in considerazione la dose prima di una riduzione graduale della titolazione degli oppiacei, onde ridurre al minimo i possibili effetti da astinenza. Nei pazienti che continuano ad assumere la terapia cronica a base di oppiacei per il dolore persistente, ma non richiedono piu' il trattamento per il dolore episodico intenso, la terapia puo' essere di solito interrotta immediatamente. Anziani: l'approccio alla titolazione della dose deve avvenire con particolare cautela e i pazienti vanno posti sotto attenta osservazione per rilevare eventuali segnidi tossicita' da fentanil. I pazienti che presentano disfunzione epatica o renale devono essere sottoposti ad attenta osservazione durante la titolazione della dose per rilevare l'eventuale comparsa di segni di tossicita' da fentanil. Non si deve usare nei pazienti di eta' inferiore a 18 anni.